血尿-孙佳

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1血尿的诊断思路肾内科孙佳

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2血尿(hematuresis)一、相关名词二、诊断思路三、肾内科常见以血尿为主要症状的疾病四、病例3

3一、相关名词1、镜下血尿诊断标准：新鲜尿离心沉渣每高倍视野RBC>3只；每小时尿RBC排泄率>10万；12h尿沉渣RBC计数（Addis计数）>50万。4

4一、相关名词2、肉眼血尿诊断标准：每1000ml尿液中含1ml血即成肉眼血尿；尿液混浊，静置后红色沉淀，振荡后呈现烟雾状，镜检有红细胞。5

5一、相关名词2、肉眼血尿尿酸性，呈酱油样棕褐色或暗黑色；尿碱性，呈红色或洗肉水样；出血量大，血色深。6

6血尿(hematuresis)7

7一、相关名词3、一过性血尿：多见于剧烈运动。4、持续性血尿：多见于泌尿系统疾病。5、无症状性血尿：无腰痛及尿路刺激症状。6、症状性血尿：有尿频尿急尿痛及腰痛等症状。8

8一、相关名词尿隐血：采用尿液干化学分析仪检测尿BLD，即尿液中红细胞或红细胞变形裂解后溢出的血红蛋白，因此尿BLD阳性包括血尿和血红蛋白尿，BLD报告的阳性程度往往高于显微镜检查的红细胞数。正常人尿液中可有极少量红细胞，偶可引起尿BLD的微弱阳性，尤其是成年女性多因白带污染所致。9

9二、诊断思路1、首先确定是真性血尿还是假性血尿色素的影响血红蛋白尿肌红蛋白尿污染性血尿伪造性血尿卟啉尿药物的影响鉴别：尿液透明不混浊，静置后无红色沉淀，振荡无烟雾状，镜检无红细胞。10

10二、诊断思路注意：红色的尿液不一定是血尿——尿液检查中如果没有红细胞或潜血试验为阴性者就不是血尿。尿中没有红细胞并不能完全排除血尿——尿渗透压过低或尿液的酸性过度均可以使尿中红细胞发生溶解，但尿液潜血试验必为阳性结果。11

11二、诊断思路2、真性血尿的定位诊断尿三杯试验——对血尿来源的大致判断尿红细胞形态及容积分布曲线——血尿来源的确切诊断12

12二、诊断思路（1）尿三杯试验如第一杯（初始段）尿呈红色或镜下有较多红细胞，表示病变位于前尿道；如第三杯（终末段）尿呈红色或镜下有较多红细胞，表示病变位于膀胱三角区或后尿道；如三杯尿均呈均匀血色，表示病变在膀胱、输尿管或肾脏。13

13二、诊断思路（2）尿红细胞形态血尿相差显微镜红细胞形态畸形或多形红细胞正常或均一红细胞肾小球性血尿非肾小球性血尿14

14异形红细胞种类①大红细胞：直径＞8um的红细胞。②小红细胞：直径＜8um的红细胞。③棘形红细胞：胞质常向一侧或多侧伸出、突起，如生芽样（灵敏度：46%-52%；特异性98%-100%）。④环形红细胞（面包圈红细胞）：细胞内血红蛋白丢失或胞浆聚集，形似面包圈样空心环状。⑤新月形红细胞：红细胞如半月形。⑥颗粒形红细胞：胞质内有颗粒状的间断沉积，血红蛋白丢失。⑦皱缩红细胞：高渗尿中多见。⑧影红细胞：低渗尿中多见。⑨红细胞碎片。二、诊断思路15

15均一性血尿红细胞非均一性血尿红细胞16

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17二、诊断思路尿红细胞位相显微镜检查（1）方法：以相差显微镜观察，计算1ml离心尿含红细胞总数及其中畸形红细胞数，计算红细胞总数中畸形红细胞百分率。18

18二、诊断思路尿红细胞位相显微镜检查（2）临床意义1）尿中红细胞计数>8000个/ml，且均一型占80%以上，为非肾小球源性血尿，见于泌尿系感染、肾结石、肾结核、出血性疾病、泌尿道肿瘤等。19

19二、诊断思路尿红细胞位相显微镜检查（2）临床意义2）尿中红细胞计数>8000个/ml，且80%以上为畸形，即为肾小球源性血尿，见于急、慢性肾炎及各种原发性、继发性肾小球疾病等。20

20二、诊断思路尿红细胞位相显微镜检查（2）临床意义3）尿红细胞形态为均一及畸形各占50%左右，为混合性血尿，需追踪观察。各种肾小球疾病合并尿路感染，均可呈混合性血尿。21

21二、诊断思路尿红细胞容积分布曲线和尿红细胞平均容积测定：用血细胞自动分析仪检测和描记尿红细胞平均容积，如平均容积˂72fl，可诊断为肾小球性血尿。敏感度特异性95%。尿红细胞容积分布曲线(自动分析仪)肾小球性：高峰在低容积区(50fl)偏态分布非肾小球性：高峰在高容积区(100fl)正态分布22

22二、诊断思路2、真性血尿的定位诊断（4）注意:尿液红细胞形态检查的结果是相对的，而不是绝对的。23

23二、诊断思路24异型蛋白不凝全程无痛管型

24二、诊断思路3、真性血尿的病因诊断25

25二、诊断思路3、真性血尿的病因诊断（1）全身性出血性疾病血液病免疫性疾病感染性疾病血管性疾病26

26二、诊断思路3、真性血尿的病因诊断（2）邻近泌尿系统的器官病变常见炎症和肿瘤：急性阑尾炎、盆腔炎、子宫或阴道炎症以及直肠、结肠、宫颈或卵巢恶性肿瘤等。27

27二、诊断思路3、真性血尿的病因诊断（3）泌尿系统的本身疾病结石炎症肿瘤肾小球疾病其它28

28二、诊断思路3、真性血尿的病因诊断（3）泌尿系统的本身疾病病史和体格检查实验室检查特殊检查肾活检29

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30三、肾内科常见的以血尿为主要症状的疾病（一）肾小球疾病1、急性链球菌感染后肾小球肾炎2、IgA肾病3、系膜毛细血管性肾小球肾炎（MPGN）4、系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）5、急进型肾炎6、过敏性紫癜7、原发性系统性血管炎31

31IgA肾病好发于青年人，感染后诱发，临床表现为反复发作性肉眼或镜下血尿，伴或不伴蛋白尿，病理以肾小球系膜细胞增生，基质增多，伴广泛IgA沉积为特点的肾小球疾病。3232

32IgA肾病病理33

33IgA肾病病理34

34链球菌感染后肾小球肾炎在小儿和青少年中发病较多，也偶见于老年人，男性发病率高于女性，约为2～3∶1。典型病例于咽峡部、皮肤等处链球菌感染2-3周后发生血尿、蛋白尿、水肿、高血压等症状，实验室检查抗“O”阳性，补体C3下降。3535

35链球菌感染后肾小球肾炎病理36

36链球菌感染后肾小球肾炎病理37

37三、肾内科常见的以血尿为主要症状的疾病（二）遗传性肾脏病1、遗传性肾炎（Alport综合征）2、薄基底膜肾病3、多囊肾38

38薄基底膜肾病最常见的遗传性肾病之一，临床主要表现为反复发作的血尿，多有家族史，病理主要表现为肾小球基底膜弥漫性变薄，很多时候可以合并其他疾病存在，如IgA肾病等。3939

39薄基底膜肾病病理4040

40多囊肾41

41三、肾内科常见的以血尿为主要症状的疾病（三）无症状性血尿定义：一般指在体检或偶然情况下尿常规检查发现异常，尿红细胞阳性，不伴水肿、高血压和肾功能损害的一组肾小球疾病。本病有不同病因和发病机制。42

42患者男性，42岁，因血尿阳性（+）入院，无蛋白尿，无肉眼血尿、无下尿路症状、无提示肾结石的症状、无全身性症状。患者有吸烟史（已戒烟），无相关疾病史、职业病史或家族史，没有使用处方/非处方药物，也没有服用营养品。血压136/88mmHg，体检没有发现异常，血肌酐95μmol/L，肾小球滤过率估计值（GFR）为80mL/min/1.73m2。病例43

43病例对泌尿外科来说，血尿通常意味着肿瘤或者是结石；对肾内科来说，血尿更多的考虑肾病。肿瘤和肾病，从诊断到治疗，每一步都完全不一样。44

44无症状镜下血尿转诊标准转诊到肾内科● eGFR<30mL/min/1.73m2●  eGFR持续减少25%以上，分期改变或持续减少15mL/min/1.73m2●两次尿白蛋白/肌酐比≥30mg/mmol●已知或怀疑有罕见或遗传性可以导致血尿的病因转诊到泌尿外科●年龄大于35~40岁●有吸烟史注意：不要常规将患者同时转诊到肾内科和泌尿外科45

45随访无症状血尿患者每半年一次尿液分析和细胞学检查每两年一次膀胱镜和静脉肾盂造影若血尿反复发作，随访期至少3年46

46THANKS！47