下咽癌

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下咽癌（HypopharyngealCarcinoma)

1概述•约占头颈部恶性肿瘤的0.8－1.5%，男性多见，男女发病之比为2-3:1•80%以上的梨状窝癌和杓会咽皱襞肿瘤与嗜烟酒有关•下咽癌患者发生上消化/呼吸道第二原发肿瘤的比率较高•梨状窝癌最常见，约占60-70%；咽后壁区肿瘤占25-30%；环后区肿瘤少见，约占5%，尤以女性多见•首诊时约40%的病变局限于原发灶部位，约40%病变出现区域淋巴结转移，10-20%出现远地转移

2下咽的解剖•下咽位于咽的最底部,连接口咽和食管入口•喉在下咽前壁处向内凹陷,形成一个马蹄形空腔,两侧为梨状窝,中间是消化道和呼吸道的共同通道•下咽在临床上分为三个解剖区域:梨状窝、咽后壁区、环后区•下咽壁由黏膜、纤维筋膜、肌肉和疏松结缔组织构成,全层厚度不足1cm,几乎没有阻止肿瘤侵润的能力

3下咽的解剖•梨状窝位于喉的侧方,内侧壁由杓会厌皱襞和喉外侧壁(环甲肌)构成,前壁和外侧壁由甲状软骨板构成,后壁与下咽延续相连•咽后壁区为位于舌骨水平至环咽肌下缘水平之间的区域•环后区位于喉的后方,上至杓状软骨,下至环状软骨下缘

4喉及下咽的解剖

5喉的解剖

6下咽的解剖舌根会厌咽会厌皱襞杓会厌皱襞梨状窝杓状软骨

7下咽的解剖

8喉镜下解剖杓会厌皱襞室带声带梨状窝新生物梨状窝杓状软骨咽后壁

9CT影像

10MR影像

11淋巴引流•下咽的淋巴可穿过甲状舌骨膜引流至上颈深淋巴结,再到颈静脉二腹肌淋巴结和上中颈的颈静脉淋巴链•下咽的淋巴还可以引流至脊副神经链淋巴结和咽后淋巴结，颅底的Rouviere淋巴结位于这组淋巴结的最高点。•下咽最底部（环后区，梨状窝顶和下咽下部）的淋巴，可通过沿喉返神经分布的淋巴结链引流至气管旁、食管旁和锁骨上淋巴结

12淋巴引流

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14颈部淋巴结分区Ⅰ区•上界颏舌骨肌、颌下腺的上缘•下界舌骨•前界下颌骨联合•后界颌下腺后缘•侧界下颌骨内侧缘•内界二腹肌前腹的外缘

15颈部淋巴结分区Ⅱ区•上界颈1横突下缘或颅底•下界舌骨下缘•前界颌下腺后缘•后界胸锁乳突肌后缘•侧界胸锁乳突肌内缘•内界血管束内侧、椎旁肌

16颈部淋巴结分区Ⅲ区•上界舌骨下缘•下界环状软骨下缘•前界胸骨舌骨肌的后外缘*•后界胸锁乳突肌后缘•侧界胸锁乳突肌内缘•内界血管束内侧、椎旁肌

17颈部淋巴结分区•Ⅳ区•上界环状软骨下缘•下界胸锁关节上2厘米或胸锁关节•前界胸骨舌骨肌后外缘•后界胸锁乳突肌后缘•侧界胸锁乳突肌内缘•内界血管束内缘甲状腺外缘

18颈部淋巴结分区•Ⅴ区•上界颅底•下界颈横血管或锁骨上缘•前界胸锁乳突肌后缘•后界斜方肌前缘•侧界颈阔肌、皮肤•内界椎旁肌

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20颈部淋巴结分区Ⅵ区•上界舌骨下缘•下界胸骨切迹•外缘颈动脉鞘内缘

21颈部淋巴结分区咽后淋巴结•上界颅底•下界舌骨上缘•前界腭帆提肌•后界椎前肌•侧界血管束内缘•内界中线

22颈部淋巴结分区颌下腺后缘颈内静脉后缘舌骨下缘环状软骨下缘

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32颈部淋巴结临床靶区勾画指引说明•以口咽癌为基础•淋巴结包膜外受侵外•颈部LN(-)放1cm•没有颈部手术史•颈部肌肉受累边缘外放2-3cm

33分期原发灶（T）TX不能确定原发肿瘤大小T0无原发肿瘤Tis原位癌T1肿瘤局限于下咽一个分区内，最大径≤2厘米T2肿瘤超越一个分区或侵犯相邻区域，或最大径＞2厘米但≤4厘米，无半吼固定T3肿瘤最大径＞4厘米，有半吼固定T4a肿瘤侵犯周围组织（甲状软骨、环状软骨、舌骨、甲状腺、食管或颈部软组织间隙）T4b肿瘤侵犯周围组织（椎前筋膜、颈动脉鞘或纵隔组织）区域淋巴结（N）NX不能确定有无区域淋巴结转移N0无区域淋巴结转移N1同侧单个淋巴结转移，最大径≤3厘米N2a同侧单个淋巴结转移，最大径＞3厘米，≤6厘米N2b同侧多个淋巴结转移，最大径≤6厘米N2c对侧或双侧淋巴结转移，最大径≤6厘米N3转移淋巴结最大径＞6厘米远处转移（M）MX不能确定有无远处转移M0无远处转移M1有远处转移

34治疗原则•下咽癌的最佳治疗模式是指能够最大程度提高肿瘤局控率，并使功能损害降低到最小的治疗方案•应尽量保留患者的呼吸、吞咽及发声功能•绝大部分T1N0及部分T2N0的患者，根治性放疗和保守性手术的疗效类似•如原发肿瘤较大并有颈部淋巴结转移时，应考虑手术联合放射治疗的综合治疗模式

35治疗原则

36放射治疗适应征•T1-2N0的病变可首选根治性放疗•可手术的T3-4N0-1的患者，计划性术前放射治疗或术前同步放化疗•术后高危患者的放射治疗手术安全边界不足5mm，切缘阳性，肿瘤明显残存，N2-3，ECE

37放射治疗禁忌征•局部肿瘤严重水肿、坏死或感染•临近气管、软组织或软骨广泛受侵•有明显的喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状

38术前放疗•放射治疗范围应包括喉、咽和颈部•照射野范围从颅底、乳突水平到锁骨上区，包括前后颈淋巴结链•对向上侵及口咽部的梨状窝癌上界应到颅底，以包括咽后淋巴结•照射剂量45-50Gy/4.5-5W

39术后放疗•面颈联合野采用两侧野对穿照射技术，覆盖从颅底到上中颈淋巴结引流区及肿瘤原发部位•下颈锁上区采用单前野切线照射技术，覆盖气管造瘘口及下颈锁上淋巴结引流区•不主张前野挡铅，以免咽、气管淋巴结及气管造瘘口周围组织漏照•脊髓受量应限制在42-44Gy，后颈区域应采用分野电子线照射技术

40单纯放疗•下咽癌有沿粘膜下播散的特点，照射范围应包括鼻咽、口咽、下咽和上颈部颈段食管•布野方法与术后辅助放疗相似•放疗60Gy后缩野，针对大体肿瘤病灶和转移淋巴结加量10-15Gy，治疗总剂量70-75Gy•单纯放疗可控制相当一部分小的浅表的梨状窝肿瘤

41常规放射治疗常规放疗经典照射野示意图

42常规放射治疗•术前放疗的照射剂量DT50Gy/25F•术后辅助放疗的预防照射剂量DT50Gy/25F，高危区DT60Gy/30F，对有残存病变者，局部加量至DT66-70Gy/33-35F•单纯常规放射治疗应采用缩野技术照射，GTV剂量70-76Gy，高危区剂量60Gy，预防区域剂量50Gy

43调强放射治疗•IMRT靶区范围•IMRT正常组织的勾画•IMRT靶区和正常组织的推荐剂量•IMRT的治疗结果

44IMRT靶区范围•对于接受新辅助化疗的患者，靶区应按照化疗前CT影像进行勾画•IMRT的靶区命名GTVnxGTVndCTV1CTV2CTV3

45单纯IMRT靶区范围N(-)•CTV1根据临床和影像学确定的原发肿瘤靶区•CTV2CTV1周围选择性外放•CTV3同侧淋巴结引流区+对侧淋巴结引流区（Ⅱ－Ⅴ区，咽后淋巴结区）

46单纯IMRT靶区范围N(+)•CTV1原发肿瘤靶区+淋巴结肿瘤区域•CTV2CTV1周围软组织和同侧淋巴结区•CTV3对侧淋巴结区+咽后淋巴结

47单纯IMRT靶区范围临床期别GTVCTV1CTV2CTV3GTV外放1cm+同T1-2N0原发肿瘤同侧Ⅳ、Ⅴ对侧Ⅱ-Ⅴ，RNP侧Ⅱ，Ⅲ，RNPGTV外放1cm+同T3-4N0原发肿瘤对侧Ⅲ，RNP对侧Ⅱ，Ⅳ，Ⅴ侧Ⅱ-Ⅴ，RNP剂量范围70-76Gy60-66Gy56-60Gy50-56Gy

48单纯IMRT靶区范围临床期别GTVCTV1CTV2CTV3原发肿瘤GTV外放1cm+同侧对侧Ⅱ，Ⅳ，ⅤT1-2N1对侧Ⅲ，RNP阳性淋巴结Ⅱ-Ⅴ，RNP原发肿瘤GTV外放1cm+同侧T1-2N2a-b对侧Ⅱ，Ⅲ对侧Ⅳ，Ⅴ阳性淋巴结Ⅱ-Ⅴ+双侧RNPGTV外放1cm+同侧原发肿瘤T1-2N2cⅡ-Ⅴ+双侧RNP对侧阴性LN区阳性淋巴结+对侧阳性LN区GTV外放1cm+同侧原发肿瘤T3-4N1Ⅱ-Ⅴ+双侧RNP+对对侧Ⅱ，Ⅳ，Ⅴ阳性淋巴结侧ⅢGTV外放1cm+同侧原发肿瘤对侧Ⅳ，ⅤT3-4N2a-bⅡ-Ⅴ+双侧RNP+对阳性淋巴结侧Ⅱ，ⅢGTV外放1cm+同侧原发肿瘤对侧阴性LN区T3-4N2cⅡ-Ⅴ+双侧RNP阳性淋巴结+对侧阳性LN区剂量范围70-76Gy60-66Gy56-60Gy50-56Gy

49术后IMRT靶区范围高危术后IMRT的靶区范围•CTV1残存肿瘤、相邻但无肿瘤的区域、有软组织受侵的手术床，有淋巴结包膜外受侵（ECE）的淋巴结区•CTV2选择性淋巴结引流区N(-)同侧淋巴结区+对侧淋巴结区（Ⅱ－Ⅴ区，咽后淋巴结区）N(+)同侧淋巴结区+对侧淋巴结区+咽后淋巴结

50术后IMRT靶区范围中危术后IMRT的靶区范围•CTV1手术床无软组织受累或无淋巴结包膜外受侵的淋巴结区域•CTV2同高危术后患者

51IMRT靶区和正常组织的推荐剂量根治性放疗联合同步化疗•CTV170Gy/35F或70Gy/33F•CTV263Gy/35F或59.4Gy/33F•CTV356Gy/35F或54Gy/33F单纯根治性放疗•CTV166Gy/30F•CTV260Gy/30F•CTV354Gy/30F

52IMRT靶区和正常组织的推荐剂量高危术后IMRT•CTV163Gy/30F•CTV254Gy/30F•显微镜下切缘阳性(R1切除)中危术后IMRT•CTV160Gy/30F•CTV254Gy/30F•手术切缘阴性，但有淋巴结包膜外受侵，多枚淋巴结转移

53IMRT正常组织的勾画

54IMRT靶区和正常组织的推荐剂量OAR剂量限定OAR名称PRV扩边PRV剂量限定（GY）脑干Brainstem最54≥1mm超过60Gy≤1%脊髓SpinalCord45≥5mm超过50Gy≤1%高视神经OpticNerves50≥1mm最高剂量55Gy剂视交叉OpticChiasm量50≥1mm最高剂量55Gy

55IMRT靶区和正常组织的推荐剂量OAR名称剂量限定（GY）颞叶Temporallobe≤60或超过65的体最积≤1%眼球Eyeballs高≤50晶体Lens剂≤25★量下颌骨Mandible≤70,若不能实现，则超过75GyTemporomandi-buler颞颌关节的体积≤1ccJoint（TMJ）臂丛神经BrachialPlexus≤66

56IMRT靶区和正常组织的推荐剂量OAR名称剂量限定（GY）垂体Pituitary≤50平<20Gy(至少单侧）或双侧腮腺<25Gy,靶区复杂时，腮腺Parotids均如靶区占据部分腮腺，腮剂腺的剂量尽可能低口腔OralCavity量≤40声门喉*GlotticLarynx环后区咽*PostcricoidPharynx≤45食管※Esophagus

57IMRT的治疗结果4例为术后放疗4例为单纯放疗中位随访12个月（11-38个月）2例局控失败（颈部）给予补救手术无远处转移均无瘤生存均未出现3-4级并发症IntJRadiatOncolBiolPhys2002;53:1174-1184

58放射治疗并发症急性并发症•急性粘膜反应•口干味觉异常•喉水肿•放射性皮肤反应晚期并发症•喉软骨坏死软组织坏死•颈部皮肤纤维化•吞咽困难•严重喉水肿需气管切开

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60谢谢