【临床学】下咽癌

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1、Hypopharyngealcarcinoma应用解剖病理临床表现辅助检查诊断临床分期治疗原则放射治疗预后概述下咽癌(hypopharyngealcarcinoma)较为少见。根据国内五个肿瘤医院的统计，木病约占头颈部恶性肿瘤的0.8%・・1.5%,但中国医学科学院肿瘤医院从1958-1987年所收治的病人屮，下咽癌占头颈部恶性肿瘤的2.5%,占全身恶性肿瘤的0.25%o下咽癌的病因学因素与喉癌的相似。卜•咽癌以男性为多见，男女之比为2:1,在下咽癌中，发生于梨状窝者最为常见，约占60%-70%；其次为咽后壁区，占25%-30%；而发生于环后区者仅占5%左右，尤以女

2、性多见。早期下咽癌的治疗还是以放射治疗占优势，应该首选放射治疗，晚期肿瘤应采用“手术+放射治疗"的综合治疗模式。下咽癌的预后较差。卜•咽癌的病因学因素与喉癌的相似：下咽癌的发生与烟酒的消费量呈显著的正相关。嗜烟者下咽癌的发牛率明显增加，但单独酗酒者致病作用H前仍有争议，不过因酗酒者几乎均为嗜烟者，因此冃前认为酒精有利于烟草屮致癌物质对人体的作用，既两者有协同致癌作用。另夕卜，营养因素也与本病的发生有一定的相关性，如胡罗卜素的缺乏及缺铁性贫血等。缺铁性贫血常与女性环后区癌的发生有关。下咽癌的预后较差，主要与以下因素有关：1.淋巴引流丰富，容易发生淋巴结转移；2.病变有

3、沿粘膜下浸润侵犯的特点，局部病变范围广泛；3早期症状不典型，发现时多为晚期；4.远处转移及第二原发肿瘤发生的几率较高；5•由于过度的烟酒嗜好，造成病人营养不良相关器官功能损害，从而彩响到合理的治疗。卜-咽是口咽的延续部分，位于喉的后方及两侧，始于会厌尖，终于环状软骨下缘，并与颈段食管相连，相当于第三到第六颈椎水平。下咽在临床上分为三个区域：梨状窝区、环后区和咽后壁区。梨状窝区位于喉的侧面，左右各一，呈对称性分布。其上至会厌咽皱裳，下至食管入口，内邻杓会厌皱餐、杓状软骨和环状软骨，外邻甲状软骨板。梨状窝区有三个壁：前壁，内侧壁和外侧壁。梨状窝内侧壁由杓会厌皱嬖和喉侧壁

4、组成，前壁和外侧壁由甲状软骨翼构成，后方开放与下咽相通。环后区，即环状软骨后缘的区域，也即喉后方区域。上至构会厌皱製，下至环状软骨下缘，外邻梨状窝。咽后壁区为会厌溪的底部（相当于舌骨上缘水平）至环状软骨下缘之间的咽后壁。淋巴网丰富，其淋巴引流主耍通过屮状舌骨膜至颈内静脉淋巴链,少数可到颈后淋巴结，甚至锁骨上区。常见的转移部位为颈静脉二腹肌淋巴结和上、中颈颈静脉淋巴链，其次为脊副链淋巴结（即颈后淋巴结）和咽后淋巴结。下咽下部如环后区、梨状窝顶部的淋巴引流还可随着喉返神经引流至气管旁、食管旁和锁骨上淋巴结;咽后壁区淋巴引流的一个显著特点是其与咽后间隙的Rouviere淋

5、巴结及咽侧间隙的淋巴结相互贯通。因此，下咽癌的颈部淋巴结转移相当多见且易早期出现。超过3/4的病人在疾病的发展过程屮将要发生区域性淋巴结转移，接近2/3的病人在临床上表现为明显的淋巴结转移。对临床No的病人行颈淋巴结清扫术，30%-40%已有微小转移，病理检查阴性的淋巴结在以后发生颈部复发的危险也有25%。双侧淋巴结转移或对侧淋巴结转移也比较常见,约占10%・20%。如咽后壁受侵，则双侧淋巴结转移的几率高达60%，咽后淋巴结转移的几率可高达50%；如颈段食管受侵，则气管旁淋巴结转移由6.3%上升至71.4%。卜-咽癌约95%以上为鳞癌，且其分化程度较低。比较而言，起

6、源于咽后壁的下咽癌，其细胞分化程度最低，其次为梨状窝癌，而环后区癌的细胞分化程度相对较好。少见的病理类型有小涎腺来源的腺癌，以及恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤和软组织肉瘤等，偶可见到转移性肿瘤。梨状窝癌粘膜下弥漫性浸润的距离平均超出原发灶lcm/r右。梨状窝癌在确诊时，不仅局部病变范用广泛，而且约70%的病人已有颈部淋巴结转移生于梨状窝顶壁或外侧壁的肿瘤，甲状软骨受侵较为常见，而侵犯环状软骨少见；一旦肿瘤侵及软骨结构后，便可直接侵犯屮状腺；有时候肿瘤向后发展，沿着甲状软骨另浸润至软骨的外围而不伴有软骨的破坏。而发生于梨状窝内侧壁的肿瘤则侵及喉相当常见，主要通过以下途径：①

7、沿粘膜表面浸润扩展至构会厌皱接和披裂，并可同时向内侧和深层浸润发展至声门旁间隙，进而侵及假声带和喉，表现出贯通性喉癌的生物学行为；②侵及环甲膜后，沿着甲状软骨的内面继续浸润生长，从而使病变超出喉范围之外；③通过环构肌和环构关节的受侵而引起声带麻痹，而喉返神经直接受侵引起的声带麻痹则校为少见。咽外侧壁发生的癌具有以下的特点：1.沿粘膜下向周围浸润性生长，同时可向深层浸润，通过咽缩肌和甲状舌骨膜可侵及颈部软组织，表现为舌骨水平以下的颈部肿物，有时与转移的颈部淋巴结不易区分。咽缩肌一旦受侵即可沿肌肉和筋膜向上浸润至颅底即咽缩肌的起点，并且沿神经通路如迷走神经、舌咽神经