下咽癌放疗 Hypopharygeal carcinoma

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1、下咽癌Hypopharygealcarcinoma咽部解剖咽（Pharynx)：消化道和呼吸道的通道上宽下窄、前后略扁的漏斗形肌性管道上起于颅底，下在环状软骨水平连于食管位于第1~6颈椎前面，长约12cm分为鼻咽、口咽和下咽三部前壁不完整，鼻咽前方鼻腔，口腔前方口咽，下咽前方喉咽部解剖鼻咽：咽的上部，起于颅底，止于软腭游离缘，位于鼻腔后方口咽：起于软腭游离缘，止于会厌上缘，是鼻咽的延续，下通下咽，前方是口腔下咽：咽的最下部，起于会厌上缘水平，在第6颈椎与食管相连下咽解剖1.下咽是口咽的延续部分，位于喉的后方及两侧，与

2、颈段食管相连2.下咽始于咽会厌皱襞，终于环状软骨下缘，相当于第三至第六颈椎水平3.下咽分为三个区域：梨状窝区、环后区、咽后壁区梨状窝区解剖1.位于喉的侧面，左右各一，形同导致长梨状陷窝2.上至咽会厌皱襞，下至食管入口，内临杓会厌皱襞、杓状软骨、环状软骨，外临甲状软骨3.三个壁：前壁、内侧壁、外侧壁。内侧壁有杓会厌皱襞和喉侧壁组成，前壁、外侧壁由甲状软骨板构成，后方开放环后区解剖1.环后区即环状软骨后缘的区域，也就是喉后方区域2.上至杓会厌皱襞，下至环状软骨下缘，外临梨状窝咽后壁区解剖1.环后区即环状软骨后缘的区域，也就是喉后方区

3、域2.上至杓会厌皱襞，下至环状软骨下缘，外临梨状窝下咽解剖下咽解剖下咽解剖下咽解剖下咽解剖下咽淋巴结引流下咽有丰富的淋巴网，其淋巴引流主要通过甲状舌骨膜至颈内静脉淋巴链，少数可到颈后淋巴结，甚至是锁骨上区同侧颈静脉二腹肌淋巴结是最常见的转移部位，其次为中颈部静脉淋巴结链，脊副链淋巴结和咽后淋巴结，对侧颌下腺区域是最常见的对侧转移区域下咽下部如环后区、梨状窝顶部还可随喉返神经引流至气管旁、食管旁和锁骨上淋巴结咽后壁区淋巴结引流一个显著的特点是与咽后间隙的Rouviere淋巴结及咽侧间隙淋巴结相互贯通下咽淋巴结引流小结：下咽

4、解剖特点解剖分区：梨状窝区、咽后壁区、环后区相邻器官：是口咽的延续，位于喉的后方及两侧，上至会厌游离缘，下至环状软骨水平与颈段食管相连周围屏障：下咽壁有粘膜、纤维筋膜、肌肉和疏松的结缔组织构成，厚度不足1cm淋巴引流：淋巴网丰富，上可至Rouviere淋巴结，下可至气管旁、食管旁、锁骨上淋巴结下咽癌临床特征定义：原发于下咽的恶性上皮来源肿瘤发病：少见，占头颈肿瘤0.8%~1.5%，占全身恶性肿瘤0.25%病因：烟酒过量、营养素缺乏（胡萝卜素缺乏和缺铁性贫血）性别：男女比例2~3:1年龄：60-65岁部位：梨状窝60%-70%，咽

5、后壁25-30%，环后区5%转移：初治时20%局限，50%-70%淋巴结转移，10%-20%远处转移下咽癌病理特征病理类型：下咽癌约95%以上为鳞癌分化程度：分化程度低，咽后壁区下咽癌分化程度最低，其次是梨状窝，环后区分化相对较好生长方式：80%以上沿粘膜和粘膜下浸润性生长，易侵犯口咽、喉、食管，甚至累及鼻咽和咽旁间隙；20%以下膨胀性生长下咽癌T分期（AJCC）•T1：肿瘤局限于下咽的一个解剖部位，且肿瘤的最大直径≤2cm•T2：肿瘤侵犯下咽部一个以上解剖部位或邻近组织，或肿瘤的最大直径≤2cm，而<4cm，不伴半喉固定

6、•T3：肿瘤最大直径>4cm，或伴半喉固定•T4a：肿瘤侵犯甲状软骨/环状软骨、舌骨、甲状腺、食管或中央隔软组织•T4b：肿瘤侵犯椎前筋膜，保绕颈动脉，或累及纵隔结构下咽癌N分期（AJCC）•Nx：区域淋巴结情况不能评价•N0：无区域淋巴结转移•N1：同侧单个淋巴结转移，最大直径≤3cm•N2：•N2a：同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm但≤6cm•N2b：同侧多个淋巴结转移，最大径均≤6cm•N2c：双侧/对侧淋巴结转移，最大径均≤6cm•N3：转移淋巴结的最大直径>6cm下咽癌临床分期•0期TisN0M0•Ⅰ期T1N0M0•

7、Ⅱ期T2N0M0•Ⅲ期T3N0M0T1-3N1M0•ⅣA期T4aN0-1M0T1-4aN2M0•ⅣB期T4bN0-3M0T1-4N3M0•ⅣC期T1-4N0-3M1下咽癌分期下咽癌治疗原则治疗目的：提高局控率，尽可能保留器官功能治疗原则：局部早期：放疗与手术疗效相似，但是能保留器官功能，进行淋巴结预防照射，应为首选局部晚期：手术+放疗的综合治疗模式远处转移：以化疗为主的全身治疗下咽癌放射治疗适应症1.T1-2N0，首选根治性放疗2.TN术前同步放化疗，50Gy达CR，继续完成根治性3-40-1，放疗，否则手术挽救治疗3.术

8、后患者伴高危因素：切缘边界不够（<5mm），切缘阳性，淋巴结>3cm，多个阳性淋巴结，淋巴结包膜外侵犯，周围神经受侵，需要进行术后放疗4.对N2-3患者，如果术前放疗，无论淋巴结反应如何，均需行颈部淋巴结清扫5.不能手术者行姑息性放疗，少数患者肿瘤缩小后可以手术