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【同济医科大学】优质课全国特级教师江新欢博士教授《医学微生物学》第30章出血热病毒
1重点与难点汉坦病毒的生物学性状；肾综合征出血热的流行病学特点汉坦病毒致病性与免疫性重点难点
2出血热（Hemorrhagicfever）不同特征：发热的程度、热型，出血的程度、部位共同特征：“3H”症状1.发热（hyperpyrexia）2.出血（hemorrhage）3.低血压（hypotension）休克不是一种疾病，而是一大类疾病的统称损害的脏器
3人类出血热病毒及其所致疾病病毒类属病毒主要媒介所致疾病主要分布布尼亚病毒科汉坦病毒啮齿动物肾综合征出血热亚洲、欧洲非洲、美洲汉坦病毒肺综合征美洲、欧洲克里米亚-刚果出血热病毒蜱克里米亚-刚果出血热非洲、中亚中国新疆Rift山谷热病毒蚊Rift山谷热非洲黄病毒科登革病毒蚊登革热亚洲、南美黄热病病毒蚊黄热病非洲、南美Kyasanur森林热病毒蜱Kyasanur森林热印度鄂目斯克出血热病毒蜱鄂目斯克出血热俄罗斯披膜病毒科基孔肯雅病毒蚊基孔肯雅热亚洲、非洲沙粒病毒Junin病毒啮齿动物阿根廷出血热南美马丘波病毒啮齿动物玻利维亚出血热南美Lassa病毒啮齿动物Lassa热非洲丝状病毒科埃博拉病毒猴埃博拉出血热非洲、美洲马堡病毒未确定马堡出血热非洲
4第一节汉坦病毒 （hantavirus）
5汉坦病毒的分类单分子负链RNA病毒目（Mononegavirales）布尼亚病毒科（Bunyaviridae）汉坦病毒属（Hantavirus）……型
6病毒名称来自汉坦病毒属(Hantavirus)的原型病毒汉滩病毒（Hantaanvirus），为避免区分属及型的名称时发生混乱，在译名用字上区分。汉坦病毒(Hantavirus)——指属，也泛指各型汉滩病毒（Hantaanvirus）——专指汉滩型
7汉坦病毒属的主要病毒（型）汉滩病毒（Hantaanvirus）HFRS汉城病毒（Seoulvirus）HFRS多布拉伐-贝尔格莱德病毒（Dobrava-Belgradevirus）HFRS普马拉病毒（Puumalavirus）HFRS泰国病毒（Thailandvirus）HFRS希望山病毒（ProspectHillvirus）？索塔帕拉雅病毒（Thottapalaymvirus）？辛诺柏病毒（SinNombrevirus）HPS
8*肾综合征出血热（HemorrhagicFeverwithRenalSyndrome，HFRS）以发热、出血、急性肾功能损害和免疫功能紊乱为主要特征。*汉坦病毒肺综合征（Hantaviruspulmonarysyndrome，HPS）以肺浸润及肺间质水肿，呼吸窘迫、呼吸衰竭为主要特征。汉坦病毒在临床上主要引起两种急性传染病
9中国是世界上HFRS疫情最严重的国家流行范围广，发病人数多，病死率较高*传染源和宿主动物种类多、分布广*可通过多种途径传播*多为野外感染，主要危害青壮年*缺乏特异有效的治疗药物
10一、生物学性状
111.汉坦病毒的形态和结构特征病毒颗粒具有多形性，多数呈圆形或卵圆形，直径75～210nm（平均122nm）；有包膜
12L：约6.3~6.5kb，编码RNA聚合酶，与病毒的复制、转录有关M：约3.6~3.7kb，编码包膜糖蛋白G1、G2S：约1.6~2.0kb，编码核壳蛋白汉坦病毒的基因组 （单股负链RNA）
13包膜糖蛋白G1和G2：分别为70kD和55kD。有中和抗原位点和血凝抗原位点，能刺激机体产生中和抗体，起保护作用，但免疫原性较弱核壳蛋白：50kD。免疫原性强。氨基端有多个线性抗原位点，对维持完整核壳蛋白的立体构象和抗原活性有重要作用；有T细胞识别位点，能同时刺激机体的体液免疫应答和细胞免疫应答包膜糖蛋白（G1和G2）汉坦病毒的结构蛋白核壳蛋白（NP）
142.培养特性及实验动物*多种（原代、二倍体、传代）细胞敏感培养时间长，不出现CPE，需用免疫学方法证实*易感动物有多种（主要为啮齿动物）除小白鼠乳鼠感染后可发病及致死外，其余均无明显症状
153.抵抗力*对酸（pH3）和丙酮、氯仿、乙醚等敏感；一般消毒剂如新洁尔灭等也能灭活病毒*不耐热，56～60℃30分钟可灭活病毒*紫外线照射（50cm、1小时）可灭活病毒
16二、流行病学特征
171.传染源和宿主动物*多宿主性，主要为啮齿动物。姬鼠属、家鼠属、林平属、白足鼠属等为主要传染源*我国主要是黑线姬鼠和褐家鼠
182.传播途径尚未完全确定*动物源性传播呼吸道消化道破损皮肤*垂直（胎盘）传播*虫媒（螨）传播？
193.流行地区和季节流行季节（高峰）11～12月、6～7月3～5月冬、春季均可出现流行高峰我国主要疫区类型姬鼠型（汉滩型）疫区家鼠型（汉城型）疫区混合型疫区：HFRS的发生和流行有明显的地区性和季节性
20中国HFRS宿主动物汉坦病毒型别的分布汉滩型（姬鼠型）病毒汉城型（家鼠型）病毒
21中国HFRS患者血清汉坦病毒型别的分布姬鼠型（汉滩型）患者家鼠型（汉城型）患者
22三、致病性与免疫性
23三大主症*发热*出血*肾脏损害五期经过（典型病例）*发热期*低血压期*少尿期*多尿期*恢复期1.临床表现起病急，发展快，病情重
24*发热：必备症状，多为高热（38~40℃）*“三红”：颜面、颈部、上胸部弥漫性充血（酒醉貌）*“三痛”：头痛、眼眶痛、腰痛*出血：球结膜充血、皮肤黏膜出血*肾脏损害：蛋白尿1）发热期（持续3~6天）结膜充血牙龈出血
25*出血症状加重：出血量增多，重症者可多处出血*“三痛”症状加剧*肾脏损害加重*低血压、休克2）低血压休克期（持续1~3天）皮下出血皮肤淤斑
26*尿量明显减少（＜500ml/天）*肾损害及出血症状达高峰是本病最凶险的阶段患者的死亡多发生在此期*突出表现为“三高”高血钾、高血容量、高氮质血症3）少尿期（持续2~5天）
27*多尿原理肾脏组织逐渐恢复，肾小球滤过率增加，但肾小管重吸收功能尚未完全恢复4）多尿期（持续1~2周）*＞2000ml/天，后期4000~8000ml/天
28*尿量：＜2000ml/天*各种症状体征逐渐消失，体力逐渐恢复5）恢复期（1~3月）
292.发病机制1）病毒直接作用靶细胞：血管内皮细胞、骨髓巨核细胞、肝细胞、神经细胞、单核细胞2）免疫病理损伤（发病与机体免疫应答密切相关）*I型变态反应*III型变态反应
30血管活性物质炎性介质反应阶段变应原初次进入机体B细胞mIg致敏阶段肥大细胞同一变应原再次进入机体IgE结合到靶细胞表面*Ⅰ型变态反应——患者早期IgE和组胺↑，嗜碱性粒细胞脱颗粒试验阳性
31*Ⅲ型变态反应——特异性抗体↑，免疫复合物形成，沉积，激活补体，肥大细胞以及受损血小板释放血管活性物质、炎性因子等，血管和各组织免疫病理损伤。
321）人群易感性*普遍易感*多呈隐性感染*患者以青壮年为主3.免疫性
332）免疫特点*感染后免疫应答出现早、强*以体液免疫（中和抗体）为主*细胞免疫（包括细胞因子）起重要作用*病后免疫力持久*强烈免疫应答也参与致病
34四、微生物学检查法
35*常规检查：白细胞↑、血小板↓、蛋白尿*血清学检查（特异性检验诊断）早期诊断：特异性IgM抗体（ELISA捕捉法）流行病学调查：特异性IgG抗体（ELISA、IFA）鼠带毒监测：病毒抗原（直接或间接IFA）
36*病毒分离标本：发热期患者的血液、鼠肺方法：细胞分离、小白鼠乳鼠分离用途：首发病例确定、新型别的确定
37五、防治原则
381.预防*灭鼠、防鼠，灭虫、消毒和个人防护措施*疫苗：纯化乳鼠脑灭活疫苗（汉滩型）细胞培养灭活单价疫苗（汉滩型或汉城型）细胞培养灭活双价疫苗（汉滩型和汉城型）接种人体后均可刺激产生特异性抗体接种观察表明对预防HFRS有较好效果
39目前HFRS疫苗应用中存在的问题*中和抗体滴度不高：一般均为1:10～1:40*抗体维持时间较短：常需追加免疫*刺激细胞免疫应答的能力弱
402.治疗*“三早一就”早发现、早诊断、早治疗，就近医治*把好“五关”休克、尿毒症、高血容量、大出血、继发感染*以“液体疗法”为主的综合对症治疗措施缺乏特异而有效的治疗药物
41复习思考题汉坦病毒的主要生物学特性是什么？肾综合征出血热的流行有哪些特点？肾综合征出血热的血清学诊断方法有哪些？各有何主要用途？
42出血热Hemorrhagicfever汉坦病毒Hantavirus汉滩病毒Hantaanvirus肾综合征出血热Hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome汉坦病毒肺综合征Hantaviruspulmonarysyndrome中英文关键词
43课外阅读资料目录杨为松主编《肾综合征出血热》，人民军医出版社，北京，1999李镐汪，查尔斯·凯里瑟，康妮·史莫江主编.《肾综合征出血热和汉坦病毒肺综合征手册》，人民军医出版社，北京，2004
