外科病人的液体管理

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外科病人的液体管理总体液约占人体体重的60％，其中血液相当于体重7-8％.(4000-5000ml左右）估算男：70ml/Kg女:60ml/Kg常用输液：晶体:1。0.9%氯化钠溶液（生理盐水）2.乳酸钠林格液“平衡液”创伤急救替代细胞外液3。4%碳酸氢钠溶液4。11。2%乳酸钠溶液5.5％-10%葡萄糖溶液5％是等张。对有脑功能不全危险的不主张用6。复方氯化钠（林格溶液）用途同生理盐水胶体:1.水解蛋白适应于营养不良、低蛋白血症2.右旋糖酐可代血浆用、改善微循环，升血压3。白蛋白适应于低蛋白血症，另外烧伤、失血性休克？4.羧甲淀粉补充蛋白质、减轻组织水肿5。羟乙基淀粉合成淀粉，作为白蛋白的替代物白蛋白、右旋糖酐、羟乙基淀粉用的多些好像，另外羧甲淀粉居然是蛋白质补液时PCWP保持在20mmHg以下不会导致肺水肿围术期液体治疗补液基本：生理需要量+累计损失量+继续损失量生理需要量：1500ml-2000ml。（尿量在里面)累计损失量：根据失水程度、类型、血钠浓度、血细胞比容Hct。继续丢失量：呕吐、引流液量等。脱水轻度无症状；（丢失量为体重2-3%）

1中度神志淡漠、体位性低血压、心动过速、脉细；（6-8%）重度谵妄、低血压眼球凹陷,肢冷（10％）“先快后慢”第一个8-12h输入总量的1/3—1/2，余下第二、三天补足。第二个阶段为后12—16h，补充生理需要量+继续损失量,速度可慢.如一个60kg轻度脱水缺水1200ml-1800ml,那么第一个8—12h补400-900ml，后12—16h生理需要量1500ml+继续丢失量晶体液与人工胶体并用，比例为１∶(０。６～１）术前钠浓度正常---等渗性缺水———-轻度平衡盐液;中度重度平衡盐+血浆钠偏高—--——----高渗性缺水--——-轻度饮水、5％葡萄糖;中重度血浆、代血浆或平衡液根据症状、脱水种类确定补液的量、种类电解质：补钾：1.能口服尽量口服，足够尿量时才静脉补钾,2。浓度不超过40mmol/L，滴速不超过80d/min3。忌用高渗葡萄糖,防止K随糖入胞内高钾：1。限制K摄入，纠正潜在原因2.对抗K的心肌毒性用10%葡萄糖酸钙10ml或氯化钙2min内缓慢注入。也可用25%葡萄糖250ml含胰岛素10单位。3。促进排K，阳离子交换树脂、腹透血透等术中计算：基础需要量+累计丢失+继续丢失量=T＊1500/24+500ml（禁食水丢失）+继续丢失量（此公式不确定)(手术时间包括准备与复苏T）术前8-12h禁饮禁食,成人约有8-10ml/kg（480-600ml左右）的水分丧失。小儿1.5-2ml/（kg.h）尿量＜0。5ml/（kg。h）（即720ml/d）增加补液量

2Hct（红细胞比容）、Hb及血BUN升高提示血液浓缩如下情况手术麻醉期间输注葡萄糖：1。术前空腹的儿童、禁饮食24h的妇女2。术前低糖饮食或应用胰岛素者3.应用β受体阻滞剂或CCB维拉帕米者4.术前长时间输注葡萄糖营养液5。嗜铬细胞瘤切除后的患者累计丢失量/继续丢失量：估计丢失不及20％血容量监测CVP下手术，丢失50%以上先补液后手术。术后计算：基础需要量+累计丢失量+继续丢失量一．生理需要量成年人一天需1500-2000ml水含尿量（1500ml/d)、粪便（150ml/d）、呼吸（350ml/d）、皮肤蒸发（500ml/d）Na:75-120mmol/dK：65—88mmol/dMg:15—25mmol/dCl：85-145mmol/d禁食下补生理盐水或5%糖盐水500ml,相当于Na、cl各77mmol,足够一天Na、cl需要氯化钾3g(40mmol可预防低钾）静脉补液超过7天，无肾功能不全的患者，可给予硫酸镁10-15mmol/d，镁的浓度不超过5mmol/h。正常成人对葡萄糖的利用能力为0.3g/(kg。h）。静注葡萄糖速度不超过0.25g/(kg。h)二．继续丢失量分为向外丢失（消化液、汗）向内丢失（形成第三间隙，依靠临床指标估计）消化液的丢失

3:呕吐、引流量等。其次向外丢失为尿量（不计算入额外丢失内）、汗液皮肤蒸发(500ml/d)体温每升高1℃，24小时额外丢失250-500ml外科特殊:1。食管癌病人,因唾液中含大量K,注意补K。2。幽门梗阻,液体量丢多少补多少,电解质补充按2：1，即每1000ml中加10％氯化钾20ml3.胆汁、胰液、肠液可用平衡液按丢失1:1向内丢失：是指细胞外液转移至损伤或感染的组织，引起局部水肿或被隔离在组织器官的某一部位，形成所谓第三间隙。丧失了细胞外液功能。难以估算依靠临床指标。二．累计丢失量原有的缺水种类与量观测：维持(CVP)８～１２cmH２O,平均动脉压（MAP)６５～９０mmHg，尿量≥０.５ml／（kg·h）,中心静脉血氧饱和度（ScvO２）≥７０％特殊类型并发症：1.输液速度过快、量太多。限制水、钠摄入,每日1000ml无钠溶液,同时可予呋喃苯磺酸60—100mg静脉注射每日1-2次。老年人发生充血性心衰需用洋地黄类.2.急性低钠血症，限制水摄入，24h液体量1000ml，同时可予呋喃苯磺酸60-100mg静脉注射每日1—2次。对神经系统症状的可予5%氯化钠100ml—250ml快速静滴,30min内滴完。3.高钠血症,根据原因不同：肾脏原因、肾外性、摄入高蛋白。具体挺复杂。休克失血15％（600ml左右）以内：无症状或出现立位心动过速。（心率大于20次每分）失血量20％-25％（1000ml）：直立体位收缩压下降15mmHg，卧位及尿量无影响.失血量30%-40%（1600ml)：卧位低血压及少尿.失血量＞40％:严重低血压心衰。根据症状补液：无症状按20％，卧位低血压按30％，发生器官衰竭按50%虽然补液原则里有先晶后胶，但是胶体是理想快速扩容剂（增加心排量更高效）另外查了一些文献，时间关系就看了一些中文的:

4发现目前行结肠部分切除术的患者，术后保证组织灌注前提下减少液体正平衡,可以缩短患者术后胃肠道功能恢复时间，不增加水、电解质紊乱的发生。即术后病人液体量在25—35ml/kg。d，比如说一个60kg的成年人补液量在1500ml-2100ml.但是前提是密切关注出入量CVP、MAP、HR。原因可能是输液过多导致胃肠道水肿，影响预后.术后早期补液（8h内）对并发症的防止有重要的作用.目前多主张术后早期应用胶体液扩容，推荐剂量为：大手术病人,每日输入贺斯／万汶1000mL，连续3d；一般手术病人，每日输人贺斯／万汶500mL，连续2d。另外根据每日引流量,等量补充贺斯或万汶.另有主张术后先在30min内给予7．5％高渗盐水4mL／kg快速输入，然后进行其他液体补。围手术期液体治疗的另一个重要目标就是减少液体正平衡量,促进液体负平衡早出现.正平衡是指由于SIRS组织水肿等原因,入量大于排出量（尿量、引流量及非显性失水）,但是仍这些并不是有效循环容量，此时不宜用大量利尿剂，唯有输入足量平衡液。一般术后1—3天进入负平衡期，体重的小范围波动、尿微量白蛋白不上升或下降提示进入正平衡期末，此时用速尿可以作为进入负平衡期的“启动因子”。进入负平衡早意味着预后较好。高渗盐水可以减少正平衡时期，减轻SIRS。7。5％高盐+6%羟乙基淀粉可以提高效果。感觉还是比较乱。