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外科病人的液体治疗
1一、液体与营养的补充
2体液的特点体液的主要成分水电解质体液分布细胞内液细胞外液体液与性别的关系男性女性
3体液的特点体液与胖瘦的关系肌肉脂肪体液与年龄的关系新生儿小儿成人
4外科病人的体液代谢概述细胞内液男性40%女性35%细胞外液男女均20%功能性细胞外液：与血管血浆5%内液交换组织间液15%无功能性细胞外液
5体液的电解质细胞外液阳离子：Na+阴离子：CL-、HCO3-和蛋白质细胞内液阳离子：K+、Mg2+阴离子：HPO4-和蛋白质
6细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常血浆渗透压为290-310mmol/L
7体液平衡及渗透压的维持体液及渗透压的调节:神经一内分泌系统调节渗透压：下丘脑一垂体后叶一抗利尿激素系统血容量：肾素一醛固酮系统
8酸碱平衡的维持正常动脉血PH值酸碱平衡的调节血液中的缓冲系统肺呼吸调节肾的调节
9水电解质酸碱平衡在外科的重要性对外科常见引起内环境稳定的疾病保持高度警惕任何水、电解质、酸碱平衡失调均可以导致病人病情恶化内环境的稳定是外科病人手术成功的基础术后维持水电解质酸碱平衡对病人康复至关重要临床发生水电解质酸碱平衡失调表现形式多样伴内科疾病的外科病人发生水电解质平衡失调使病情更为复杂
10外科补液-正常值正常生理需要量2000-2500ml饮水1000-1500排尿1000-1500食物700皮肤500内生水300呼吸400粪便100
11外科补液-正常值消化液分泌量8200ml电解质唾液1500胃液2500氯、钠小肠液3000钠、氯胰液700碳酸盐胆汁500钠、氯
12如何补液量正常生理需要量已经丧失量（第一天补一半）正在丧失量
13如何补液补液原则：先快后慢先盐后糖先晶后胶（晶胶比为2-3∶1）纠酸补钙见尿补钾
14如何补液成分抗生素三大要素：蛋白、脂肪、糖维生素：水溶性、脂溶性微量元素：镁、钙、磷电解质：钾、钠抑酸药物胰岛素其他：碱性药、降压药、平喘药、
15外科补液危重症与外科补液：降低死亡率目标：纠正水电紊乱、酸碱失衡供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力从而影响疾病的发展与转归
16原则维持机体水、电解质平衡为第一需要早期以纠酸、稳定循环为主。营养摄入不足（underfeeding）和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响病人的预后
17能量补充原则不同疾病、不同状态、不同时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的。应激早期，合并有SIRS的急性重症病人，能量供给在20～25kcal/kg/day，“允许性”低热卡喂养目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。
18能量补充原则对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后的能量补充需要适当的增加目标喂养可达30～35kcal/kg•day，否则将难以纠正病人的低蛋白血症。
19肠外营养支持（PN）PN适应症胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。
20肠外营养支持（PN）PN禁忌症早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制。
21补液中的主要营养素及其应用原则碳水化合物（葡萄糖）——非蛋白质热量（NPC）的主要部分是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每天需要量>100g输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点。PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险
22补液中的主要营养素及其应用原则碳水化合物（葡萄糖）——非蛋白质热量（NPC）的主要部分葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50联合强化胰岛素治疗控制血糖水平
23补液中的主要营养素及其应用原则脂肪乳剂PN支持的重要营养物质和能量来源提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成脂肪可供给较高的非蛋白质热量其中亚油酸（ω6PUFA，必需脂肪酸）和α－亚麻酸（ω3FA）
24补液中的主要营养素及其应用原则脂肪乳剂长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPC）的40％～50％，高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少。
25补液中的主要营养素及其应用原则脂肪乳剂成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPC）的40％～50％，1～1.5g／kg.d高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用。
26补液中的主要营养素及其应用原则氨基酸/蛋白质静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到1.2–1.5g/kg•day热氮比为150~100kcal:1gNBCAA强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病
27补液中的主要营养素及其应用原则水、电解质的补充应注意监测血电解质每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷
28补液中的主要营养素及其应用原则微营养素的补充（维生素与微量元素）维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。
29不同危重症的代谢特点与补液原则Sepsis和MODS病人的特点感染、高热的失水量处于高代谢状态，且代谢途径异常：对外源性营养底物利用率低，主要靠分解自身组织获取能量，其中对蛋白的消耗增幅最大当病情发展到较严重阶段，能量消耗反会降低，如发生器官衰竭和感染性休克时
30不同危重症的代谢特点与补液原则Sepsis和MODS病人的营养支持严重Sepsis与MODS病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至80～130Kcal:1gN严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂补充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫细胞（单核细胞、巨噬细胞、多形核细胞）功能
31不同危重症的代谢特点与补液原则颅脑创伤病人的特点颅脑创伤病人的胃瘫发生率较高，大多数脑外伤病人在一周内均有胃排空延迟，半数以上病人在伤后第二周内仍有胃排空延迟，直至16天后所有病人才能耐受足量肠内营养。
32不同危重症的代谢特点与补液原则急性肾功能衰竭代谢变化及补液明确急性肾功能衰竭的病因营养支持不应该受到肾功能异常的限制但对于未接受肾脏替代治疗的ARF病人，应注意血清必需氨基酸/非必需氨基酸比例失衡接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的液体及营养素
33不同危重症的代谢特点与补液原则肝功能不全病人的补液注意维生素，特别是VitK1的供给合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。
34不同危重症的代谢特点与补液原则急性重症胰腺炎病人的补液发病初始，大量补液，纠正水电紊乱、酸碱失衡注意肾前性肾功能不全特别注意低钾、低钙、代谢性酸中毒重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充
35不同危重症的代谢特点与补液原则心功能不全病人的补液在尽量减少总量的基础上，输液速度控制在30-40滴/分注意CVP监测，严防心衰控制钠盐的液体量心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能
36重症病人胰岛素抵抗的相关问题重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤150mg/dl，并应避免低血糖发生
37重症病人胰岛素抵抗的相关问题重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在≤200g/d营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动
38体液代谢失调临床处理原则1、充分掌握病史，详细检查病人体征了解是否存在可能导致水、电解质及酸碱平衡失调的原发病有无水、电解质及酸碱平衡失调的症状和体征2、即刻的实验室检查血尿常规，肝肾功能血糖等电解质检查动脉血气分析血、尿渗透压测定3、综合病史及上述资料，确定水、电解质及酸碱平衡失调的类型及程度
39体液代谢失调临床处理原则4、积极治疗原发病的同时，优先处理积极恢复病人血容量，保证循环状态良好缺氧状态应予以积极纠正严重的酸中毒或碱中毒的纠正重度高钾血症的治疗
40脱水早期，应该先用低热卡，主要是先盐后糖，因为糖利尿，盐是等渗；不能过早用脂肪乳和氨基酸；通过渗透剃度加重细胞和组织脱水，造成休克；同时使血液黏度增高；易引起灌注不足和血栓形成。纠酸一定补钙。
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42制定补液计划目的：首先补充有效循环血容量，然后尽可能使体内水钠平衡恢复正常补液的量、途径、速度、和溶液种类根据丢失的量、速度、种类决定。（补液量？补什么？怎么补？）补液
431、补液量根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：①已丢失量：估计病人入院前可能丢失水的累积量；②继续丢失量：估计病人继续丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量。高热散失的液体量(体温每升高1℃，每千克体重应补3—5mL液体)。气管切开呼气散失的液体量(200ml左右)。大汗丢失的液体量。③每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。
44已丢失量计算方法有四种男性，原体重60Kg，失水后烦躁、头昏，心率加快，血清钠152mmol/L（正常142mmol/L）。现体重57.5Kg，估计失水多少？1.依据失水程度中度脱水，失水相当于体重4%-6%，即2400-3600ml。2.依据体重减少量与原体重的比较，该患者体重下降2.5Kg，故失水2500ml。
453.依据血钠浓度，计算方法有三，适用与高渗性失水①丢失量＝正常体液总量－现有体液总量正常体液总量＝原体重×60%现有体液总量＝正常血清钠/实测血清钠×正常体液总量丢失量＝60×0.6－142/152×60×0.6＝2.4Kg（2400ml）②丢失量＝（实测血清钠－正常血清钠）×现体重×0.6÷正常血清钠＝（152－142）×57.5×0.6÷142＝2.43Kg（2430ml）③丢失量＝现体重×K×（实测血清钠－正常血清钠）K＝4，女K＝3＝57.5×4×（152－142）＝2300ml4.按血细胞比容适用于低渗性失水补液量（ml）＝×体重（Kg）×200正常血细胞比容：男性：0.48女性：0.42
462、（补液种类）补什么？根据病人的具体情况选用：①晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等。②胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等。③补充热量常用：10%葡萄糖盐水。④碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。
47补液方案1.高渗性失水以补水为主，补钠为辅参考配方：5%葡萄糖1000+0.9%氯化钠500+5%碳酸氢钠502.等渗性失水以补等渗溶液为主参考配方：0.9%氯化钠1000+5%葡萄糖500+5%碳酸氢钠1003.低渗性失水以补高渗溶液为主参考配方：0.9%氯化钠1000+10%葡萄糖250+5%碳酸氢钠100
483、（补液方法）怎么补？具体补液方法：①补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体。②补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。
49补液原则
501、补充液体的顺序：①先盐后糖，见尿补钾。②体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。③脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。
512、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。
523、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。
53安全补液的检测指标
541、中心静脉压(CVP)：正常为5—10cmH2O。CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。
55中心静脉压与补液的关系CVP 血压 临床意义 处理低 低 血容量严重不足 充分补液低 正常 血容量不足 适当补液高 低 心功能不全或血容量多 强心、纠酸、舒血管高 正常 容量血管收缩过度 舒血管正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验
56补液试验方法：快速(5-10分钟）静脉，注入等渗盐水250ml.观察：血压升高，CVP不变，提示血容量不足。血压不变，CVP升高，提示心功能不全。
572、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。
58二、外科液体治疗的现代概念
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