初级护师-外科护理学第三十一章　胆道疾病病人的护理

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初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学第三十一章　胆道疾病病人的护理　　　　第一节　解剖生理概要　　（一）解剖　　Hartmann袋：胆囊颈部呈袋状扩大——胆囊结石易嵌顿的部位。　　胆囊三角：肝总管、胆囊管与肝脏下缘构成的三角区。　　　　（二）生理胆囊浓缩、贮存和排出胆汁胆道输送、调节胆汁进入十二指肠胆汁的功能排泄肝代谢产物＋乳化脂肪＋促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收中和胃酸；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病细菌的生长繁殖　　第二节　胆道疾病的特殊检查及护理　　B超：胆道疾病首选。　　　　　　第8页

1初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学　　检查前禁食12小时、禁饮4小时（保证胆囊、胆管内充盈胆汁，并减少胃肠内容物和气体的干扰）。　　PTC（经皮肝穿刺胆管造影）和PTCD（经皮肝穿刺置管引流）　　第三节　胆石病和胆道感染　　一、概述发病特点胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石，女多于男结石原因胆道感染；代谢异常部位及类型胆固醇结石多见于胆囊。X线多不显影胆色素结石多见于胆管。X线常不显影混合性结石多见于胆囊。因其含钙盐较多，X线常显影　　　　　　二、胆囊结石及急性胆囊炎胆囊炎的病因胆囊管梗阻80%由结石引起其它原因致病菌入侵、化学刺激等临床表现症状饱餐、进油腻食物后，右上腹阵发性绞痛，常放射至右肩或右背部体征右上腹压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性，若穿孔则弥漫性腹膜炎的体征辅助检查血常规白细胞及中性粒细胞比例增高B超胆囊增大，囊壁增厚，可见结石影治疗无症状结石可不手术有症状腔镜下胆囊切除粘连严重胆囊造口术　　　　　　第8页

2初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学　　　　护理措施病情观察观察生命体征卧床休息取平卧位，有腹膜炎者宜取半卧位解痉止痛阿托品、硝酸甘油等，禁用吗啡（引起Oddi括约肌收缩）改善凝血VitK及保肝饮食低脂、高热量、高维生素、易消化饮食　　　　　　三、胆管结石及胆管炎　　（一）病因分类病因原发性胆管结石以胆色素或混合性结石为主，与胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关继发性胆管结石来自胆囊，胆固醇结石多见　　　　　　第8页

3初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学　　（二）临床表现　　当结石阻塞胆管并继发感染→典型胆管炎症状（Charcot三联征）腹痛、寒战高热和黄疸。　　　　（三）辅助检查实验室检查合并感染白细胞及中性粒细胞升高肝细胞损害血清氨基转移酶和碱性磷酸酶增高梗阻性黄疸血清胆红素、尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少影像学B超胆管内结石影，近段扩张PTC、ERCP了解结石的部位、数量、大小和胆管梗阻的部位　　（四）治疗原则　　1.胆总管切开取石术＋T形管引流，或经胆道镜取石。　　2.胆肠吻合术：Roux-en-Y吻合术或胆总管十二指肠吻　　3.综合治疗：碎石、取石、溶石、引流，中西医结合。　　　　（五）护理措施观察并发症术后胆道出血T管内引出鲜血、呕血或黑便急性肝衰竭精神症状T管护理目的①引流胆汁；②引流残余结石；③支撑胆道若阻塞用手挤压引流管或少量无菌盐水冲洗，切勿用力推注保持清洁每日更换1次外接的连接管和引流瓶胆汁引流量少T形管阻塞或肝功能衰竭量多胆总管下端不够通畅色过淡，过稀薄肝功不佳混浊感染泥沙样沉淀结石　　　　　　第8页

4初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学　　　　【例题】　　患者女，40岁，行胆总管切开取石T管引流术后5天，T管引流液每天2000ml，提示　　A.胆总管下段梗阻　　B.胆汁量正常　　C.胆汁量偏少　　D.肠液反流　　E.肝总管梗阻  『正确答案』A『答案解析』由题干可知该患者胆汁量明显增多，提示胆总管下端不够通畅。拔管时间术后12～14日指征黄疸消退，无腹痛、发热，胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色拔管细节拔前先饭前、饭后各夹管1小时，拔管前1～2日全日夹管→无腹胀、腹痛、发热及黄疸＋胆总管通畅→拔管还得在X线下经T形管做胆道造影（造影后立即接好引流管，避免继发感染）→2～3日后拔管拔后伤口用凡士林纱布堵塞，1～2日会自行封闭　　　　　　四、急性梗阻性化脓性胆管炎　　（一）病因、临床表现、辅助检查、治疗病因胆管结石梗阻最常见　　　　　　第8页

5初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学致病菌G-杆菌（大肠、变形、产气杆菌；铜绿假单胞菌）多见，厌氧菌也多见临表Reynolds五联征=Charcot三联征＋休克神经精神症状辅助检查同胆管炎治疗以切开减压并引流胆管解除梗阻并减压　　（二）护理措施　　基本同胆石症护理，几点补充　　1.黄疸导致的皮肤瘙痒可外用炉甘石洗剂。　　2.胆绞痛给予哌替啶、阿托品，但勿使用吗啡。　　第四节　胆道蛔虫病　　一、临床表现　　钻顶样的剧烈疼痛＋剧烈的腹部绞痛与不相称的轻微腹部体征。剧烈的腹部绞痛与不相称的轻微腹部体征（本病的特点和诊断要点）　　　　二、辅助检查　首选B超。　　　　三、治疗　解痉、镇痛、利胆、驱虫、控制感染、纠正水电解质失调。绝大多数病人可用非手术疗法治愈，仅在出现严重并发症时才考虑手术治疗。　　　　　　四、护理措施　　1.评估疼痛发作情况，遵医嘱给解痉镇痛药物。　　2.驱虫药应选择清晨空腹或晚上临睡前服用。　　3.指导病人养成良好的卫生习惯。　　【例题】　　用于胆道疾病检查的首选方法是　　A.B超　　B.CT　　C.MRI（磁共振）　　D.PTC（经皮肝穿胆道造影）　　　　　　第8页

6初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学　　E.ERCP（逆行胆胰管造影）  『正确答案』A『答案解析』用于胆道疾病检查的首选方法是B超。　　胆石症患者出现胆绞痛时禁用　　A.吗啡　　B.亚硝酸异戊酯　　C.阿托品　　D.硝酸甘油　　E.33%硫酸镁溶液  『正确答案』A『答案解析』胆石症患者出现胆绞痛时禁用吗啡。　　胆囊结石最易嵌顿的部位是　　A.胆囊底　　B.胆囊体　　C.胆囊颈　　D.胆囊管　　E.胆总管  『正确答案』C『答案解析』胆囊结石最易嵌顿的部位是胆囊颈。　　关于急性胆囊炎的临床特点的描述错误的是　　A.进油腻饮食后，容易发病　　B.右上腹持续性疼痛，阵发性加重　　C.疼痛常放射至右肩背部　　D.墨菲征阳性　　E.多数患者伴有黄疸  『正确答案』E『答案解析』胆管炎常出现黄疸，胆囊炎不会出现黄疸症状。　　患者女性，54岁。主诉右上腹部持续性疼痛伴阵发性加剧，向右后肩背放射，伴恶心呕吐，出现寒战、高热，黄疸呈间歇性变化，首先应考虑为　　A.急性胰腺炎　　B.胆总管结石　　C.胆囊结石　　D.病毒性肝炎　　E.高位化脓性阑尾炎  『正确答案』B『答案解析』该患者出现典型胆管炎症状（Charcot三联征）腹痛、寒战高热和黄疸，所以考虑是胆总管结石。　　患者女性50岁，因胆结石术后放置T形引流管　　1.关于T形管的护理，下列哪项不妥　　A.每天更换引流瓶　　B.记录引流量及性质　　　　　　第8页

7初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学　　C.引流瓶不得高于引流出口　　D.每日按时冲洗　　E.拔管前夹管观察1～2天  『正确答案』D『答案解析』若阻塞时用手挤压引流管或少量无菌盐水冲洗，切勿用力推注。　　2.考虑拔管的指征下列哪项不正确　　A.黄疸消退　　B.无腹痛、腹胀　　C.大便颜色正常　　D.无发热　　E.胆汁引流量减少，颜色清淡，无沉淀及絮状物  『正确答案』E『答案解析』胆汁应该是金黄色，不是颜色清淡。胆汁颜色清淡表示该患者肝脏功能不好。　　患者男性，28岁，突发右上腹疼痛12小时，为阵发性钻顶样绞痛，无黄疸，体温37.3℃，心率78次/分，血压110/70mmHg，腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。下列诊断哪项可能性大　　A.急性胰腺炎　　B.急性胆囊炎　　C.胆道蛔虫症　　D.急性化脓性胆管炎　　E.急性胃十二指肠溃疡穿孔  『正确答案』C『答案解析』胆道蛔虫症临床表现：钻顶样的剧烈疼痛＋剧烈的腹部绞痛与不相称的轻微腹部体征。剧烈的腹部绞痛与不相称的轻微腹部体征。　　A.胃十二指肠穿孔　　B.急性结石性胆囊炎　　C.急性胰腺炎　　D.急性阑尾炎　　E.急性机械性肠梗阻　　1.墨菲征阳性见于  『正确答案』B『答案解析』墨菲征阳性见于急性结石性胆囊炎。　　2.腹部平片查见膈下游离气体见于  『正确答案』A『答案解析』腹部平片查见膈下游离气体见于胃十二指肠穿孔。　　3.听诊腹部高调肠鸣音见于  『正确答案』E『答案解析』听诊腹部高调肠鸣音见于急性机械性肠梗阻。　　　　　　第8页