外科护理学-胆道疾病病人护理

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胆道疾病病人的护理 案例：周女士，45岁。于3小时前进食油腻食物后，突发右上腹剧烈疼痛，呈阵发性，疼痛可放射到右肩背部。伴恶心，呕吐。查体：T38.3oC，P90次/分，BP110/80mmHg。急性痛苦面容，神志清，巩膜无黄染。腹平坦，右上腹有深压痛，可触及胆囊，心肺未见异常。实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。B超检查显示胆囊增大壁增厚，其内有强回声光团。 思考：根据病人的临床表现和辅助检查，病人入院初步诊断？急性结石性胆囊炎 第一节胆石症和胆道感染病人的护理一、概述 胆石症是指发生在胆囊和胆管的结石。胆道感染以急性梗阻性化脓性胆管炎最为严重。（二）病因和病理生理1.胆石症（1）病因：①代谢异常，容易形成胆固醇结石；②胆道感染，易形成胆红素结石。（2）分类：按成分分为①胆固醇结石②胆色素结石③混合性结石（一）概念 胆石的分类（成分） 2.急性胆囊炎的病理分型（1）急性单纯性胆囊炎（2）急性化脓性胆囊炎（3）急性坏疽性胆囊炎3.急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）最常见的原因：胆管结石梗阻，其次胆道蛔虫、胆道狭窄 二、护理评估（一）健康史包括一般资料、发病的原因及诱因、既往史胆石症与胆道感染有反复发作史，常因进食油腻食物诱发（二）身心状况胆绞痛（右上腹阵发性剧烈绞痛）消化道症状腹膜刺激征：Murphy征阳性（急性胆囊炎） Charcot(夏柯）三联症（急性胆管炎）腹痛、寒战高热、黄疸Reynolds（雷诺）五联症（急性梗阻性化脓性胆管炎）腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经系统受抑制表现 了解病人及家属对疾病的认知、家庭经济状况、心理承受度、对疾病的期望等（三）心理和社会状况 实验室检查血尿常规凝血酶原时间生化检查（肝肾功能）心肺功能（四）辅助检查 B超检查:首选放射学检查X线、OC、PTC、ERCP、CT、MRI、术中及术后胆管造影、核素扫描纤维胆道镜检查 空腹8小时以上，前一天晚宜进清淡素食。超声检查应在钡餐造影和内镜检查前或钡餐检查3日后进行，胆系造影2天后进行。肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠排便后检查，以减少气体干扰。检查过程中的体位：仰卧位、左侧位、半坐位等。B超检查护理 （五）治疗要点1.胆囊结石与胆囊炎：胆囊切除术是最佳的治疗方法无症状的胆囊结石一般无需立即手术，只需观察和随诊2.胆管结石与胆管炎：以手术治疗为主，原则为切开，取石解除胆道梗阻，积极控制感染（1）肝外胆管结石：常用手术方法①胆总管切开取石加“T”管引流②胆肠吻合术（胆总管空肠吻合术）③经内镜Oddi括约肌切开取石术 （2）肝内胆管结石：以手术为主的综合治疗（3）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）治疗原则紧急手术解除胆道梗阻并引流，尽早有效降低胆管内压力，积极控制感染和抢救休克手术多采用胆总管切开取石加“T”管引流术 术后护理评估麻醉手术方式术中情况术后病情及身体状况心理和社会状况 手术方式胆囊结石：经腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术肝外胆管结石：胆总管切开取石加T管引流术、胆肠吻合术、Oddi括约肌成形术、经内镜Oddi括约肌切开取石术 手术方式肝内胆管结石：高位胆管切开取石、去除肝内病灶胆囊炎:经腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术胆囊造口术急性梗阻性化脓性胆管炎：胆总管切开减压加T管引流术 术中情况术中出血量及输血补液情况有无引流管及其放置的位置和目的术中生命体征是否平稳肝内、外胆管结石清除情况 术后病情及身体状况生命体征腹部症状、体征伤口情况引流情况全身营养状况有无并发症 护理诊断相关因素护理目标疼痛结石嵌顿、胆囊收缩、感染、肿瘤浸润、手术疼痛减轻或得到控制知识缺乏缺乏胆道疾病相关知识病人掌握与疾病及康复有关的知识体温过高胆管梗阻继发感染感染得到控制，体温恢复正常营养失调（低于机体需要量）长时间发热、摄入不足、高代谢状态营养得到补充、营养状况得以维持有皮肤完整性受损的危险皮肤瘙痒、术后胆汁渗漏皮肤完整，无破损有体液不足的危险或体液不足禁食水、呕吐、胃肠减压体液得以维持平衡潜在并发症胆瘘、出血、感染、胆囊穿孔、MODS并发症得以预防，及时发现和处理低效性呼吸形态感染中毒维持有效呼吸焦虑担心肿瘤预后、家庭社会地位的改变焦虑减轻或缓解 护理措施※疼痛护理降温护理皮肤护理维持有效呼吸T管引流护理维持体液平衡营养支持并发症的观察和护理提供相关知识心理护理 护理评价病人疼痛主诉是否减少，腹痛程度是否减轻。病人是否掌握与疾病有关知识，能否复述教育内容并配合护理工作。病人感染是否得到控制，体温是否恢复正常。病人营养是否得到适当补充，是否逐步恢复。 病人皮肤是否完整，有无破损。病人水、电解质是否平衡，生命体征是否平稳，有无休克发生。并发症是否得到预防、及时发现和处理。病人是否维持有效呼吸。病人焦虑症状是否减轻或消失护理评价 健康教育※合理安排作息时间，劳逸结合饮食指导：三高一低忌油腻，定时量少多餐加强自我监测，定期随访非手术治疗及行胆囊造口术的病人，定期到医院检查T管护理 妥善固定防止扭曲或受压避免举重物或过度活动淋浴，塑料薄膜保护伤口处引流管伤口每日换药一次，敷料渗湿及时更换，周围皮肤涂氧化锌软膏保护每日更换引流袋，记录引流液的色、质、量T管护理 重点：胆道疾病病人的护理措施及健康教育难点：胆道的解剖生理概要胆道疾病病人护理评估小结 思考题1.胆道疾病病人护理要点有哪些？2.T管引流如何护理？T管引流和普通的引流管的护理有什么不同？3.胆道疾病病人有哪些护理诊断/问题？4.如何对胆石病病人进行健康教育？ 谢谢！ 教学情景一孙先生，60岁。因剧烈腹痛已2日，伴畏寒发热、巩膜黄染入院。发病前一日进是油腻食物后感右上腹不适，数小时后发展为剧痛，并向右肩部放射；恶心呕吐，畏寒发热，尿呈浓茶色，巩膜发黄。在当地社区服务站检查发现血压较低，转来本院治疗。病人入院后，迅速补液，应用抗生素等处理。思考：作为值班护士，考虑初步的诊断？对该病人评估应该收集哪些方面的资料？ 胆囊结石（cholecystolithiasis）发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与胆囊炎并存。见于成年人，女性多见，男女之比约为1：3 胆管结石（choledocholithiasis）发生在肝内、外胆管的结石为胆管结石。按形成原因分--原发性胆管结石（胆管内形成—胆色素或混合性）--继发性胆管结石（胆囊内形成—胆固醇）按形成部位分--肝外胆管结石--肝内胆管结石 胆囊炎(cholecystitis)是指发生在胆囊的细菌和（或）化学性炎症。分急性胆囊炎和慢性胆囊炎约95%的急性胆囊炎合并胆囊结石，称为急性结石性胆囊炎未合并胆囊结石者，称为急性非结石性胆囊炎 胆管癌(carcinomaofbileduct)指原发于肝外胆管包括左、右肝管至胆总管下端的癌性病变。50—70岁男性多见易发生在肝门部胆管 Murphy征 卧床休息合理饮食药物止痛控制感染疼痛护理病情轻、非手术治疗→清淡、忌油腻饮食病情重、手术治疗→禁食水、胃肠减压 知识宣教保持皮肤清洁药物止痒引流管周围皮肤护理皮肤护理 加强观察采取合适体位禁食和胃肠减压解痉镇痛氧气吸入维持有效呼吸 T管引流护理妥善固定，预防脱出维持有效引流，防止扭曲，定时挤压观察并记录引流液色、质、量预防感染（体位变化）拔管（术后10日）正常：800-1200ml术后24h：300-500ml恢复饮食：（初期）600-700ml（逐渐）200ml减少、增多T管目的：引流胆汁引流残余结石支撑胆囊经T管溶石和造影 维持体液平衡加强观察：是生命体征及循环功能补液扩容：恢复血容量保证组织血流量及供氧纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 营养支持术前：禁食及胃肠减压的病人，可从静脉补充，以维持和改善营养状况术后：恢复进食前，静脉补充营养物质，恢复进食后，应鼓励病人从流质饮食逐渐转为三高一低脂饮食 并发症的观察和护理胆瘘胆囊穿孔出血感染MODS 胆瘘加强观察：体温升高腹膜炎体征引流黄绿色及时协助处理妥善固定引流管保持引流通畅观察引流情况 出血卧床休息：防止肝断面出血改善凝血功能：维生素K加强观察：引流血性液增多100ml，持续3小时腹胀、腹围增大，脉搏细速血压下降配合抢救和护理 感染的预防和护理采取合适体位：半卧位、平卧位、行走加强皮肤护理，防止引起皮肤炎症反应加强引流护理，及时更换引流，防止感染保持引流通畅 MODS生命体征改变神志淡漠每小时尿量减少或无尿黄胆加深肝肾功能异常血氧分压降低凝血酶原时间延长协助处理 提供相关知识介绍胆道疾病的相关知识：LC手术疾病的发生发展手术的适应症术前准备及术后应注意的问题手术的基本过程等