初级护师-外科护理学第三十二章　胰腺疾病病人的护理

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初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学第三十二章　胰腺疾病病人的护理　　　　第一节　解剖生理概要　　（一）解剖　　主胰管近端与胆总管汇合成壶腹，共同开口于十二指肠乳头，胰腺和胆道疾病相互关联的解剖学基础。　　（二）生理外分泌胰液成分水、碳酸氢盐和消化酶（脂肪酶和胰蛋白酶、弹力纤维酶、磷脂酶等）内分泌B细胞胰岛素A细胞胰高糖素D细胞生长抑素　　第二节　急性胰腺炎　　——节日病，男的容易得　　（一）病因及病理胆道疾病我国最常见，共同通道学说。饮酒及饮食占30%病理单纯性（水肿性）胰腺充血、水肿及急性炎症反应出血坏死性（重症）胰腺及其周围组织出血坏死　　　　（二）临床表现——男左女右腹痛主要表现和首发症状，常饱餐和饮酒后突然发作，为左上腹剧痛，呈持续性，可放射至　　　　　　第6页

1初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学左肩、左腰背部，呕吐后腹痛不缓解为其特点恶心/吐剧烈且频繁，呕吐物为胃十二指肠液，常与腹痛相伴随，吐后痛不缓解腹膜炎腹膜后炎症越严重，腹胀越明显，排气便停止▲水肿性胰腺炎多局限于上腹部，常无肌紧张▲坏死性腹部压痛明显，伴肌紧张、反跳痛，肠鸣音减弱或消失腹胀初期为反射性肠麻痹，严重时可由于腹膜炎、麻痹性肠梗阻所致，排气排便停止　　（三）辅助检查指标临床特点意义血淀粉E1～2h开始增高，8～12h标本最有价值，24h最高峰，持续1-3d，4-5d恢复诊断本病的重要检查，其高低与病情不平行（首选）尿淀粉E12～24h开始增高，48h达高峰，维持5～7日，下降缓慢-脂肪酶24h开始升高，持续5～10日较晚就诊者其值有助诊断血钙降低，表出血坏死性胰腺炎重型者可降至2.0mmol/L以下，预后不良血糖升高，提示胰腺坏死（补）-白细胞多数升高-　　（四）其它检查影像学X线无意义B超胰腺肿大CT胰腺肿大腹腔穿刺外观穿刺液血性混浊（血性腹水的颜色深浅可反映严重程度），可见脂肪小滴淀粉酶穿刺液淀粉酶若明显＞血清淀粉酶（严重）　　（五）治疗原则★治疗原则解痉止痛，抑制胰液分泌，补足血容量，维持水、电解质和酸碱平衡，防止和治疗并发症抑制或减少胰液分泌禁食多数病人需要禁食1～3天，减少胃酸与食物刺激胰液分泌胃肠减压明显腹胀的病人应进行胃肠减压，减轻呕吐与腹胀药物抑酸（拉唑首选，非替丁了）、抑制腺体分泌（生长抑制素，如施他宁，用于重症胰腺炎）、抑制胃肠分泌（可用抗胆碱药物如阿托品）　　解痉镇痛6542＋哌替啶，不可用吗啡（引起Oddi括约肌痉挛）抗生素酌情使用抗生素，以防感染抗休克输全血、血浆、白蛋白或血浆代用品电解质极补充液体及电解质抑制胰酶活性可用抑肽酶静脉滴注手术必要时手术　　　　　　第6页

2初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学　　（六）护理措施疼痛护理禁食、胃肠减压减少对胰腺的刺激体位屈膝侧卧位（膝盖弯曲、靠近胸部）药物哌替啶＋阿托品等营养支持较轻者少量清淡流质或半流质严重者早期应禁食和胃肠减压、肠外营养并发症急性肾衰记出入量术后出血止血药胰腺或腹腔脓肿术后2周出现发热、腹部肿块可能是胰瘘腹壁渗出或引流管引流出无色透明的腹腔液肠瘘明显的腹膜刺激征，粪便内容物流出　　　　第三节　胰腺癌及壶腹部癌　　一、胰腺癌　　（一）病理及临床表现病理大体分型胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺癌组织分型导管细胞癌多见临表最常见的首发症状上腹痛和上腹饱胀不适胰头癌最主要的症状黄疸，呈进行性加重，伴皮肤瘙痒，大便呈陶土色其它症状食欲不振、腹胀、乏力和消瘦　　（二）辅助检查及治疗实验室CAl9-9最常用的辅助诊断和随访项目影像学B超可发现胰腺肿块CT显示肿瘤部位及与之毗邻器官的关系，判断肿瘤能否切除ERCP直接观察十二指肠乳头部的病变，并能活检PTC造影后置管引流胆汁可减轻黄疸，但会引起胆漏治疗原则手术未有远处转移者可行Whipple术辅助放化疗，免疫治疗等　　（三）护理措施术前饮食高蛋白、高糖、低脂和丰富维生素的饮食，有黄疸者补VitK肠道准备术前1日给流质并口服抗生素术后胰瘘腹痛＋腹胀＋发热＋腹腔引流液淀粉酶↑；处理：持续引流＋皮肤涂氧化锌胆瘘发热、腹痛＋引流胆汁样液体；预防与处理：保持T形管引流通畅　　　　　　第6页

3初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学出血1～2日内出血因凝血、渗血和结扎脱落所致；1～2周后发生因胰液、胆汁腐蚀以及感染所致胆道感染进食后平卧易发生，预防进食后宜坐15～30分钟　　　　　　二、壶腹部癌　　（一）病理、临表、辅助检查、治疗病理组织类型腺癌最多见转移淋巴转移比胰头癌晚，远处转移至肝临床表现黄疸进行性加重上腹痛早期可出现，后期出现背脊痛胆囊增大无痛性胆囊肿大辅助检查PTC显示胆总管下端的阻塞部位ERCP可活检确诊B超提供早期进一步检查线索治疗手术胰十二指肠切除术　　（二）护理措施　　1.监测生命体征　　2.预防肝肾综合征　　长期黄疸病人常有肝、肾功能障碍，术后应进行保肝治疗（支链氨基酸类等）。保证尿量每小时在30～50ml以上。　　3.其它同胰腺癌护理　　【例题】　　急性胰腺炎患者尿淀粉酶与血清淀粉酶描述正确的是　　A.两者同时增高　　B.尿淀粉酶先增高　　C.血清淀粉酶先增高　　D.尿淀粉酶不增高　　E.尿淀粉酶持续增高  『正确答案』C『答案解析』急性胰腺炎患者血清淀粉酶先增高。　　患者女，44岁。胆石症患者。今餐后1小时突发恶心、呕吐，腹痛，抽搐。腹痛位于上腹正中，为持续性刀割样，阵发性加剧，向腰背部呈带状放射，弯腰抱膝可使疼痛减轻。查血淀粉酶680U/L，患者抽搐的原因最可能是　　　　　　第6页

4初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学　　A.低血糖　　B.低血钙　　C.高血糖　　D.高血钾　　E.低血氯  『正确答案』B『答案解析』胆石症患者查血淀粉酶680U/L说明患者患胰腺炎，胰腺炎的患者会出现低钙血症，所以患者抽搐的原因最可能是低血钙。　　急性出血坏死性胰腺炎患者不会出现　　A.腹痛　　B.腹胀　　C.手足抽搐　　D.低血糖　　E.休克  『正确答案』D『答案解析』急性出血坏死性胰腺炎患者为高血糖。　　急性胰腺炎常见的病因不包括　　A.胆石症　　B.大量饮酒　　C.急性脂肪肝　　D.暴饮暴食　　E.胆道蛔虫  『正确答案』C『答案解析』急性胰腺炎的常见病因为胆石症和胆道疾病、大量饮酒和暴饮暴食等。　　患者男，53岁。巩膜轻度黄疸1周。近2个月来感觉上腹部不适及隐痛，食欲减退和消瘦明显。血清胆红素368μmol/L，碱性磷酸酶升高；B超示胰头部有一3cm×2cm包块，胆总管轻度扩张；CT示胰头部占位。经充分术前准备行胰十二指肠切除术。术后护理措施错误的是　　A.保持各种引流管通畅，观察引流液的量和颜色　　B.给予高蛋白、高糖、高维生素、低脂饮食　　C.密切观察腹部体征变化，防止吻合口瘘　　D.持续氧气吸入，鼓励患者腹式呼吸　　E.严格记录出入量，维持水电平衡  『正确答案』B『答案解析』术后一般禁食2～3日，静脉补充营养。　　A.暴饮暴食　　B.遗传因素　　C.胆汁反流　　D.慢性肝炎　　E.循环障碍　　1.与急性胰腺炎的发病有关的是  『正确答案』A『答案解析』暴饮暴食与急性胰腺炎的发病有关。　　　　　　第6页

5初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学　　2.与肝硬化的发病有关的是  『正确答案』D『答案解析』慢性肝炎与肝硬化的发病有关。　　3.与原发性肝癌的发病有关的是  『正确答案』D『答案解析』慢性肝炎与原发性肝癌的发病有关。　　患者男，42岁，饱餐后出现腹部腰带状疼痛并向腰背部放射，伴恶心呕吐，诊断为急性胰腺炎。　　1.根据患者的表现，病变部位在　　A.胰头右上腹　　B.胰颈　　C.胰体腹部正中　　D.胰尾左上腹　　E.全胰　　  『正确答案』E『答案解析』急性胰腺炎累及全胰为腰带状疼痛并向腰背部放射。　　2.对患者疼痛的护理错误的是　　A.应用抗胰酶药物　　B.禁饮食，胃肠减压　　C.变换体位，按摩背部　　D.应用吗啡等强效镇痛药物　　E.应用阿托品等抗胆碱药物  『正确答案』D『答案解析』急性胰腺炎患者禁用吗啡，吗啡可使Oddi括约肌痉挛，加重疼痛。　　　　　　第6页