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香港医师在内地短期行医执业注册申请表

香港医师在内地短期行医执业注册申请表

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时间：2018-03-09

香港医师在内地短期行医执业注册申请表_第1页
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1、香港医师在内地短期行医执业注册申请表姓名：性别：出生日期：年月日照片香港永久居民身份证件号码：联系电话：通讯地址：电子邮件：医学专业最高学历：毕业学校：所学专业：毕业时间：年月日毕业证书编号：取得香港行医资格时间：年月日行医资格证书编码：在香港执业机构名称：在香港执业机构从事专业：申请执业类别：申请执业范围：申请人签名：年月日内地聘用医疗机构名称：拟从事专业：聘用时间：年月日至年月日（医疗机构盖章）年月日设区的市级以上卫生（中医药）行政部门审核意见：经办人签字：卫生行政部门主管厅（局）长签字：（卫生行政部门盖章

2、）年月日

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