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时间：2018-01-23
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1、港、澳、台医师在内地短期行医执业注册申请表姓名：性别：地区：照片永久居民身份证件号码：出生日期：年月日通讯地址：联系电话：电子邮件：医学专业最高学历：毕业学校：所学专业：毕业时间：年 月 日毕业证书编号：取得行医资格时间： 年 月 日行医资格证书编码：在港、澳、台执业机构名称：在港、澳、台执业机构从事专业：申请执业类别：申请执业范围：申请人签名： 年 月 日内地聘用医疗机构名称：拟从事专业：聘用时间： 年 月 日至 年 月 日（医疗机构盖
2、章） 年 月 日聘用医疗机构区（市）县卫生局意见（签名、盖章）年月日审查人员意见签字：年月日审批人员意见（章）签字：年月日
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