港澳医师来内地短期行医申请表

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1、港澳医师来内地短期行医申请表姓名：性别：出生日期：年月日近期照片港澳永久居民身份证件号码：联系电话：通讯地址：电子邮件：医学专业最高学历：毕业学校：所学专业：毕业时间：年月日毕业证书编号：取得港澳行医资格时间：年月日行医资格证书编码：在港澳执业机构名称：在港澳执业机构从事专业：申请执业类别：申请执业范围：所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1、江苏省港澳医师来内地短期行医许可申请表□2、港澳永久居民身份证明材料；□3、近6个月内的2寸免冠正面半身照片2张；□4、与申请执业范围相适应的医学专业最高学历证明；□5、港澳医师

2、的行医执照或者行医资格证明；□6、近3个月内的体检健康证明；□7、无刑事犯罪记录的证明；□8、内地聘用医疗机构与港澳医师签订的协议书；□9、内地省级以上人民政府卫生行政部门规定的其他材料。本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我本人愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。申请人(签字)年月日内地聘用医疗机构名称：拟从事专业：聘用时间：年月日至年月日（医疗机构盖章）年月日卫生计生部门审核意见签字：年月日（卫生行政部门盖章）核准登记事项许可证编码发证日期年月

3、日姓名性别出生日期年月日行医资格证书编码执业地点执业类别执业范围期满日期年月日永久居住地身份证号备注港澳医师来内地短期行医申请表（示范文本）姓名：XX性别：X出生日期：X年X月X日近期照片港澳永久居民身份证件号码：XXXXXXX联系电话：XXX通讯地址：XXX电子邮件：XXX医学专业最高学历：XXX毕业学校：XXX所学专业：XXX毕业时间：X年X月X日毕业证书编号：XXX取得港澳行医资格时间：X年X月X日行医资格证书编码：XXX在港澳执业机构名称：XXX在港澳执业机构从事专业：XXX申请执业类别：XXX申请执业范围：XXX所附材

4、料：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1、江苏省港澳医师来内地短期行医许可申请表□2、港澳永久居民身份证明材料；□3、近6个月内的2寸免冠正面半身照片2张；□4、与申请执业范围相适应的医学专业最高学历证明；□5、港澳医师的行医执照或者行医资格证明；□6、近3个月内的体检健康证明；□7、无刑事犯罪记录的证明；□8、内地聘用医疗机构与港澳医师签订的协议书；□9、内地省级以上人民政府卫生行政部门规定的其他材料。本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我本人愿负相应的法

5、律责任，并承担由此所造成的一切后果。申请人XXX(签字)X年X月X日内地聘用医疗机构名称：XXX拟从事专业：XXX聘用时间：X年X月X日至X年X月X日（医疗机构盖章）X年X月X日卫生计生部门审核意见签字：年月日（卫生行政部门盖章）核准登记事项许可证编码发证日期年月日姓名性别出生日期年月日行医资格证书编码执业地点执业类别执业范围期满日期年月日永久居住地身份证号备注