外国医师来陕短期行医申请表

《外国医师来陕短期行医申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、外国医师来陕短期行医申请表APPLICATIONFORMFORFOREIGNDOCTORSSHORT-TIMEWORKINGINSHAANXI医师姓名SurNameGivenName性别Sex护照号出生日期PassPortIDBirthDate照片国籍Nationality学位AcademicDegreephoto身体状况HealthStatus国外工作单位FormerEmployerintheOriginalCountry拟在陕行医单位PresentEmployerinShaanxi地址Address电话Telephone联系人Contactp

2、erson国内推荐医师1国内推荐医师2NominatedbyChinesedoctor(Name)拟在陕行医时间DurationofStayinginShaanxi行医类型WorkDescription1、学术交流的内容（手术名称）Thecontentofacademiccommunication2、短期行医申请项目（请参照诊疗科目）ApplicationItem受委托单位法人签字并加盖公章Thesignatureofentrustedlegalpresentemployer外国医师个人简历RESUMEOFFOREIGNDOCTOR学历Educa

3、tionExperience何年何月Time何地何单位Place获得何学位AcademicDegree工作简历WorkingExperience何年何月至何年何月Time何地何单位Place从事何工作Profession语言能力LanguageAbility母语NativeLanguage汉语水平□不会□听□读□说□写Chinese聘用单位配备翻译人员姓名及语言能力、医用技术职称Theinterpreterssname、Languageabilityandthetitleofmedicalprofession外国医师在陕行医保证书我申请到医院工作

4、，在陕行医期间，我保证遵守中国法律法规，尊重中国风俗习惯，执行卫生部及陕西省卫生行政部门的各项管理规定，并接受行医所在地卫生行政部门的监督、检查。外国医师签字年月日GUARANTEEFORFOREIGNDOCTORPRACTISEMEDICINEINBEIJINGIapplyforworkinginhospital,IIIpledgetoabidebythelawsandregulationsofChina,torespectthecustomsandhabitsofChina,tocarryouttheregulationsmadebytheM

5、inistryofPublicHealthandtheadministrationdepartmentofShaanxiMunicipalHealthBureauandtoacceptthesupervisionandinspectionbythelocaladmistrationdepartmentoSignatureYearMonthDate邀请或聘用单位保证书我院聘用国家医师来院行医。我院保证：1、负责该医师在院行医期间的一切医疗责任。2、负责控制医疗质量。3、接受卫生行政部门监督、检查。法人签字：单位公章:携带境外仪器、设备携带境外药品名

6、称地市卫生局审核意见申请短期行医填写此项，学术交流不填此项。初审意见:陕西省卫生厅签名:复审意见：审核意见签名:审批意见：签名：年月日