外国医师来短期行医申请表.doc

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1、外国医师来洛短期行医申请表APPLICATIONFORMFORFOREIGNDOCTORSSHORT-TIMEWORKINGINLUOYANG医师姓名JohnSurName性别男GivenNameSex护照号××××出生日期1965年2月PassPortIDBirthDate国籍美国学位医学博士NationalityAcademicDegree身体状况健康HealthStatus国外工作单位美国××医院FormerEmployerintheOriginalCountry拟在洛行医单位洛阳××医院PresentEmployerinChongqing地址

2、Address洛阳市西工区×路×号电话Telephone××××××××联系人Contactperson张×国内推荐医师1王×国内推荐医师2赵×NominatedbythenameofChinesedoctor拟在渝行医时间2007年1月至2007年11月DurationofStayinginChongqing行医类型WorkinType临床学术交流的内容（手术名称）心脏××术Thecontentofacademiccommunication申请项目（请参照诊疗科目）外科ApplicationItem受委托单位法人签字并加盖公章张×Thesignat

3、ureofentrustedlegalpresentemployer外国医师个人简历RESUMEOFFOREIGNDOCTOR何年何月何地何单位获得何学位学历TimePlaceAcademicDegreeRecordOf1988年6月美国××医学院医学学士学位Formal1992年6月美国××医学院医学硕士学位Schooling1997年6月美国××医学院医学博士学位何年何月至何何地何单位从事何工作工年何月TimePlaceProfession作简1997年7月至今美国××医院外科医生历RecordofWorking母语英语语NativeLangua

4、ge言汉语水平√不会□听□读□说□写能Chinese力聘用单位配备翻译人员姓名及语言能力、医用技术职称Theinterpreters,sname、LanguageabilityandthetitleLanguageofmedicalprofessionAbility王×英语专业8级副主任医师外国医师在洛行医保证书我申请到洛阳××医院工作，在渝行医期间，我保证遵守中国法律法规，尊重中国风俗习惯，执行卫生部及重庆市卫生局的各项管理规定，并接受行医所在地卫生行政部门的监督、检查。外国医师签字John2007年1月20日GUARANTEEFORFOREIGN

5、DOCTORPRACTISEMEDICINEINLUOYANGIapplyforworkinginluoyang××hospital，I，IIpledgetoabidebythelawsandregulationsofChina，torespectthecustomsandhabitsofChina，tocarryouttheregulationsmadebytheMinistryofPublicHealthandtheadministrationdepartmentofChongqingMunicipalHealthBureauandtoaccep

6、tthesupervisionandinspectionbythelocaladmistrationdepartment。SignatureJohn2007Year1Month20Date邀请或聘用单位证明兹证明我院邀请（聘用）美国国家John医师来我院行医。我院保证：1、负责该医师在院行医期间的一切医疗相关法律责任。2、负责控制医疗质量。3、接受卫生行政部门监督、检查。法人签字：张×单位公章：2007年1月20日