外国医师来华短期行医注册申请表

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1、外国医师来华短期行医注册申请表姓名性别近期照片出生日期国籍（地区）身份证件名称及编号毕业院校学历所学专业拟聘用科室申请执业时间年月日至年月日联系地址联系电话邀请或聘用单位名称及单位地址专业技术工作经历医疗机构邀请或聘用外国医师的事由邀请或聘用单位意见 （签名、盖章）年月日审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长审批签字：年月日核准登记事项姓名性别国籍(地区)身份证件名称及编号邀请或聘用单位核准执业时间年月日至年月日许可证编号临床诊治权限备注需提供材料清单提供材料单位(人)：人数：时间：年月日序号材料名称备注1《外国医师来华短期行医执业注册申请表》

2、1份2外国医师的学位证书及中文译件1份必须经过公证，交复印件3外国行医执照或行医权证明及中文译件1份必须经过公证，交复印件4近3个月内外国医师的健康证明《外国人体格检查记录》或出入境检验检疫部门出具的健康证明。5邀请或聘用单位证明以及协议书或承担有关民事责任的声明书申请来华短期行医的，多单位聘用的，应有分别签订的协议。协议需包括：目的、具体项目、地点、责任的承担。6有效身份证明护照、入境签证复印件7聘用单位《医疗机构执业许可证》复印件含医疗机构名称、机构登记号、地址、邮编、诊疗科目8申请人近6个月内小一寸免冠照片2张（浅色背景）其中一张贴于申请表上注：以上文本应为中文文本以上涉及被邀请

3、或聘用医师的材料由邀请或聘用单位审核，复印件需加盖单位公章。港澳台医师短期行医申请表姓名性别近期照片出生日期地区身份证件名称及编号毕业院校学历从事专业拟聘用科室申请执业时间年月日至年月日联系地址联系电话邀请或聘用单位名称及单位地址专业技术工作经历医疗机构邀请或聘用港澳台医师的事由邀请或聘用单位意见 （签名、盖章）年月日审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长审批签字：年月日核准登记事项姓名性别地区身份证件名称及编号邀请或聘用单位核准执业时间年月日至年月日许可证编号临床诊治权限备注