外国医师来华短期行医执业注册

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1、外国医师来华短期行医执业注册申请表姓名性别照片出生年月国籍学历申请执业科目护照号码国籍所在地执业机构名称及从事专业申请在川行医时间自年月日到年月日止行医执照或行医格证明名称及编号与申请执业科目相应的证明名称及编号申请人签字：年月日聘用医疗机构意见同意聘用申请人来我单位任科医生。执业时间自年月日至年月日止。法定代表人（签字）：印章年月日设区的市级以上卫生（中医药）行政部门审核意见（以下内容由审批部门填写）：市卫生人口计生委行政服务窗口受理情况1、递交申请材料时间：年月日；2、申请材料是否齐全：是□否□；3、核发受理回执时间：年月日经办人签字：年月日9市卫生人口计生委医政处经办人初审意见1、申请

2、人：2、聘用机构：3、拟批准执业注册范围：4、拟批准执业注册期限：自年月日至年月日。5、其它：经办人签字：年月日市卫生人口计生委医政处领导审核意见处领导签字：年月日市卫生人口计生委委领导核批意见委领导签字：年月日　　　　　　　　　　　　　　（卫生行政部门盖章）行政许可文书名称及编号9香港医师在内地短期行医执业注册申请表姓名：性别：出生日期：年月日照片香港永久居民身份证件号码：联系电话：通讯地址：电子邮件：医学专业最高学历：毕业学校：所学专业：毕业时间：年月日毕业证书编号：取得香港行医资格时间：年月日行医资格证书编码：在香港执业机构名称：在香港执业机构从事专业：申请执业类别：申请执业范围：申请

3、人签名：年月日内地聘用医疗机构名称：拟从事专业：聘用时间：年月日至年月日（医疗机构盖章）年月日设区的市级以上卫生（中医药）行政部门审核意见（以下内容由审批部门填写）：市卫生人口计生委行政服务窗口受理情况1、递交申请材料时间：年月日；2、申请材料是否齐全：是□否□；3、核发受理回执时间：年月日经办人签字：年月日9市卫生人口计生委医政处经办人初审意见1、申请人：2、聘用机构：3、拟批准执业注册范围：4、拟批准执业注册期限：自年月日至年月日。5、其它：经办人签字：年月日市卫生人口计生委医政处领导审核意见处领导签字：年月日市卫生人口计生委委领导核批意见委领导签字：年月日　　　　　　　　　　　　　　　

4、（卫生行政部门盖章）行政许可文书名称及编号9澳门医师在内地短期行医执业注册申请表姓名：性别：出生日期：年月日照片澳门永久居民身份证件号码：联系电话：通讯地址：电子邮件：医学专业最高学历：毕业学校：所学专业：毕业时间：年月日毕业证书编号：取得澳门行医资格时间：年月日行医资格证书编码：在澳门执业机构名称：在澳门执业机构从事专业：申请执业类别：申请执业范围：申请人签名：年月日内地聘用医疗机构名称：拟从事专业：聘用时间：年月日至年月日（医疗机构盖章）年月日设区的市级以上卫生（中医药）行政部门审核意见（以下内容由审批部门填写）：市卫生人口计生委行政服务窗口受理情况1、递交申请材料时间：年月日；2、申请

5、材料是否齐全：是□否□；3、核发受理回执时间：年月日经办人签字：年月日9市卫生人口计生委医政处经办人初审意见1、申请人：2、聘用机构：3、拟批准执业注册范围：4、拟批准执业注册期限：自年月日至年月日。5、其它：经办人签字：年月日市卫生人口计生委医政处领导审核意见处领导签字：年月日市卫生人口计生委委领导核批意见委领导签字：年月日　　　　　　　　　　　　　　（卫生行政部门盖章）行政许可文书名称及编号9台湾医师在大陆短期行医执业注册申请表姓名：性别：出生日期：年月日照片台湾永久居民身份证件号码：联系电话：通讯地址：电子邮件：医学专业最高学历：毕业学校：所学专业：毕业时间：年月日毕业证书编号：取得台

6、湾行医资格时间：年月日行医资格证书编码：在台湾执业机构名称：在台湾执业机构从事专业：申请执业类别：申请执业范围：申请人签名：年月日大陆聘用医疗机构名称：拟从事专业：聘用时间：年月日至年月日（医疗机构盖章）年月日设区的市级以上卫生（中医药）行政部门审核意见（以下内容由审批部门填写）：市卫生人口计生委行政服务窗口受理情况1、递交申请材料时间：年月日；2、申请材料是否齐全：是□否□；3、核发受理回执时间：年月日经办人签字：年月日9市卫生人口计生委医政处经办人初审意见1、申请人：2、聘用机构：3、拟批准执业注册范围：4、拟批准执业注册期限：自年月日至年月日。5、其它：经办人签字：年月日市卫生人口计生

7、委医政处领导审核意见处领导签字：年月日市卫生人口计生委委领导核批意见委领导签字：年月日　　　　　　　　　　　　　　（卫生行政部门盖章）行政许可文书名称及编号9授权委托书兹授权医院，为我办理在深短期行医执业注册手续全权代理人，其具体代理权限为：提交注册申请资料，签收行政许可决定相关文书。委托地点：深圳市有效期限：至年月日委托人（签字）：年月日9