barrett食管的综述医学幻灯片

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1、Barrett食管的综述Barrett食管（BE）是食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代的一种病变。是食管腺癌的一种癌前病变。BE的粘膜化生并不引起症状，其引起临床医生的重视只因为可能导致癌变。发病机理食管粘膜化生的机制还不清楚后天获得：主要继发于即胃食管反流病（GERD），出现食管反复的炎症、糜烂，再生的粘膜在某些转化生长因子的表达下发生改变，引起成熟的食管鳞状细胞转变为柱状细胞（横向分化）或引起未成熟食管幼稚细胞向柱状细胞分化（转型）。因为相比鳞状上皮，柱状上皮更能抵御胃酸－蛋白酶的侵袭。先天性的：胎儿早期食管粘膜是原肠柱状上皮，5~6个月时，逐

2、渐为鳞状上皮替代，在出生前完成，如鳞状上皮不完全，则柱状上皮岛状或片状残留，如出现在食管下段，则为Barrett食管。诊断BE诊断需要内镜下见到柱状上皮向上超过胃食管结合部，以及活检结果证实柱状上皮化生的存在。在内镜下，胃食管结合部即胃皱襞近侧缘；柱状上皮为橘红色，略粗糙，与灰白光滑的鳞状上皮不同（见图1）。在上方的白色圆点处取活检，病理所示为食管鳞状上皮和肠化生交界处（可见明显的杯状细胞），由此可诊断BE，但肠化生并不一定在所有食管柱状上皮处都有分布。在下方的白色圆点处取活检，病理所示此处食管柱状上皮为贲门粘膜（不含杯状细胞）化生。美国消化病协会认为

3、肠化生（可见杯状细胞）是BE诊断的必要条件，肠化生是食管腺癌明确的危险因素。而英国消化病协会则认为，食管中仅见贲门粘膜（无杯状细胞）化生时即可诊断BE，但是贲门粘膜化生是否为食管腺癌的重要危险因素还不清楚。目前，关于BE诊断的争议主要在于是按照组织学标准（一种粘膜化生，不论其临床意义），还是按照临床标准（一种容易癌变的粘膜化生）。美国消化病协会倾向于采用后者。BE的分型食管柱状化生的范围决定了BE的分型短段BE，柱状上皮化生＜3cm：临床上大多无GERD症状，其可能是终末食管酸反流（正常人也可出现）的继发结果。多因胃部疾病行胃镜检查时发现。长段BE，柱

4、状上皮化生≥3cm：一般伴随严重GERD，可有糜烂性食管炎；对病检无异型增生的BE患者，尤其短段BE，食管腺癌的风险约为每年0.1%-0.3%，建议每隔3-5年内镜复查。对病检有异型增生的BE患者，尤其长段BE和中高度异型增生，易发展为食管腺癌，约为每年6%，需要及时进行干预。BE的治疗1、GERD的治疗BE患者常有反酸，会导致慢性炎症、DNA双链断裂和组织细胞增生等，从而增加癌变风险。所以BE患者的GERD症状需要积极治疗。已有间接证据表明，质子泵抑制剂（PPIs）能够降低患者癌变风险。目前，PPIs用于BE患者控制GERD症状并治疗反流性食管炎。但

5、对于症状和内镜下均无GERD表现的BE患者（多为短段BE），是否使用PPIs还有争议，考虑到PPIs预防癌症的间接性证据，在患者对于该药物的潜在风险和疗效充分知情的情况下，可以使用经验剂量的PPIs进行治疗2、异型增生的内镜下根治（1）高级别异型增生的治疗高级别异型增生的标准治疗方法是食管切除术，目前内镜下切除和消融等技术也可用于根治性治疗，而且内镜下治疗并发症发生率更低，死亡率更是接近于0。内镜下粘膜切除术，使用透热圈套器切下一段食管（包括粘膜层和粘膜下层），并送病理检查。这项技术不仅可以用于切除治疗，还是目前评估BE患者早期肿瘤浸润深度最准确的方法

6、（用于TNM分期）内镜下消融技术，使用热能或光化学能破坏食管粘膜，但无法提供组织活检。射频消融术需要多个步骤达到根治性治疗，最常见的并发症为食管狭窄，发生率约为5%。内镜治疗后一般给予PPIs预防反酸，促进治疗区域粘膜再生。有研究表明，如果异型增生的BE患者经内镜下完全切除化生区域（不仅限于异型增生区域），可降低异时性肿瘤的发生率。所以当前内镜治疗的目的在于完全切除异型增生区域和非异型增生的化生区域。与食管切除术不同，内镜治疗无法处理肿瘤已转移至区域淋巴结的患者。伴粘膜肿瘤（高级别异型增生和粘膜内腺癌）的BE患者仅不到2%有淋巴结转移，而肿瘤侵袭粘膜下

7、层的BE患者中超过20%有淋巴结转移。可见，内镜治疗主要用于前者。（2）低级别异型增生的治疗近期一项随机对照试验比较了射频消融术和内镜监测对于低级别异型增生的BE患者的效果，经过3年的随访，前者使恶变风险降低了25个百分点。但是目前并没有确定射频消融术是低级别异型增生的最佳治疗方法，现一般建议对于确诊患者行内镜下消融术或每隔6-12个月进行内镜复查。3、无异型增生的BE患者与射频消融术一些医生认为射频消融术可用于所有类型的BE患者，不论是否有异型增生。但是射频消融术对于无异型增生的BE的长期疗效还不确定，而且即使射频消融术完全去除了所有可见的化生区域，

8、癌变风险也不能完全消除，原因有二。其一、BE患者食管粘膜固有层常常有腺体化生，因其被鳞状上皮掩