2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变的临床特点及相关因素分析

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2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变的临床特点及相关因素分析中文摘要2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变的临床特点及相关因素分析中文摘要目的：回顾性分析2型糖尿病下肢动脉病变患者的临床特点及相关因素。方法：收集2011年-2013年入住江苏省人民医院内分泌科及血管外科2型糖尿病下肢动脉病变患者的临床资料，根据下肢动脉是否闭塞分为闭塞组与非闭塞组，采用2t检验、χ检验比较两组患者临床特点，应用Logistic回归及ROC曲线分析影响下肢动脉闭塞的相关因素。结果：闭塞组与非闭塞组比较患者年龄[（70.00±9.32岁）VS（60.81±9.73岁）]、病程[（13.09±8.15年）VS（9.85±7.15年）]、血尿酸[（363.26±103.87μmol/l）VS（314.45±91.43μmol/l）]、血尿素氮（[7.67±1.94mmol/l）VS（6.29±2.02mmol/l）]、血肌酐（[82.85±20.04μmol/l）VS（71.54±23.77μmol/l）]、尿白蛋白/尿肌酐比值（UrinaryAlbumintoCreatinineRatio,ACR）[（151.27±219.61mg/mmol）VS（64.07±135.68mg/mmol）]及合并冠心病比例（36.1%VS1.61%）、脑梗塞（27.8%VS6.45%）、高血压（83.3%VS56.45%）、糖尿病性周围神经病变（DiabeticPeripheralNeuropathy,DPN）（47.2%VS12.9%）、糖尿病性肾病（DiabeticNephropathy,DN）（63.8%VS22.6%），闭塞组均显著高于非闭塞组（p均＜0.05）；多因素Logistic回归分析显示血尿酸水平、冠心病及脑梗塞发生率与下肢动脉血管闭塞显著正相关(p均＜0.05)；ROC曲线分析显示血尿酸水平高于380μmol/l时，65.38%的2型糖尿病患者合并下肢动脉闭塞。结论：2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变患者更易发生心脑血管事件。血尿酸水平升高是2型糖尿病患者下肢动脉闭塞的独立危险因素。关键词：糖尿病，2型；下肢动脉病变，闭塞性；尿酸；作者：李东明指导教师：胡吉I Relatedfactorsoftype2diabeteswithlowerlimbarteriallesionsAbstractRelatedfactorsoftype2diabeteswithlowerlimbarteriallesionsAbstractObjectives:Toretrospectivelyanalyzetheclinicalfeaturesandrelatedfactorsofpatientswithtype2diabeteslowerlimbarterypathologicalchanges.Methods:Collectingthedataofpatientswithtype2diabeteslowerlimbarterypathologicalchangesfromJiangsuprovincepeople'shospitalendocrinologyandvascularsurgeryclinicalduring2011-2013.Accordingtowhetherthelowerlimbarterialocclusionwasdividedintoblockingandnon-blockinggro-up,usingttestandchi-squaretesttocomparetwogroupsofpatientswithclinicalcharacteristics,applyLogisticregressionandROCcurvetoanalyzetherelatedfactorsinfluencingthelowerlimbarterialocclusion.Results:Aftercomparedofage[(70.00±9.32)yearsVS(60.81±9.73)years],courseofthedisease[(13.09±8.15)yearsVS(9.85±7.15)years],blooduricacid[(363.26±103.87)VS(314.45±91.43)μmol/l],bloodureanitrogen[(7.67±1.94)mmol/lVS(6.29±2.02)mmol/l],serumcreatinine[(82.85±20.04)μmol/lVS(71.54±23.77)μmol/l],urinaryAlbumintoCreatinineRatioandcoronaryheartdisease[(151.27±219.61)mg/mmolVS(64.07±135.68）mg/mmol]，cerebral(36.1%VS1.61%)，infarction(27.8%VS6.45%),Hypertensive(83.3%VS56.45%),DiabeticPeripheralNeuropathy(DiabeticPeripheralNeuropathy,DPN)(47.2%VS12.9%,),DiabeticNephropathy(DiabeticNephropathy,DN)(83.3%VS22.6%),occlusiongrouppatients'hadasignificantlyhigherincidencethannon-blockinggroup.(p<0.05)；MultipleLogisticregressionanalysisrevealedthattheblooduricacidlevelandincidenceofcoronaryheartdiseaseandcerebralinfarctionwithlowerlimbarterialocclusionwassignificantlypositivecorrelation(p<0.05)；ROCcurveanalysisshowedIII AbstractRelatedfactorsoftype2diabeteswithlowerlimbarteriallesionsthattheblooduricacidlevelishigherthan380μmol/l,65.38%ofpatientswithtype2diabeteslowerlimbarteryocclusionmerger.Conclusions:Patientstype2diabetesocclusivecardiocerebrovasculareventsoccurredmoreofteninpatientswhohavealowerextremityarterypathologicalchanges,blooduricacidlevelsinpatientswithtype2diabetesistheindependentriskfactorsoflowerlimbarteryocclusion.【Keywords】Diabetesmellitus,Type2;Lowerlimbarterylesions,Occlusive;Uricacid;WrittenbyLidongmingSupervisedbyHujiIV 目录序言.................................................................1材料与方法..............................................................3结果.................................................................6讨论.................................................................9结论................................................................11参考文献...............................................................12综述................................................................14中英文缩略词表.........................................................28攻读学位期间本人发表的论著篇目.........................................29致谢...............................................................................................................................................30 2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变的临床特点及相关因素分析序言序言非传染性疾病（noncommunicablediseases,NCD），主要包括糖尿病、肿瘤、心血管疾病是当前世界上最主要的死亡原因。糖尿病(diabetesmellitus，DM)是当前威胁全球人类健康的最主要的NCD之一，根据国际糖尿病联盟（InternationalDiabetesFederation，IDF）统计，2011年全球糖尿病患者人数已达3.7亿，其中80%在发展中国家，估计到2030年全球将有近5.5亿糖尿病患者，2011年全球共有460万人死于糖尿病，当年糖尿病的全球医疗费用高达4650亿美元，给国家的社会和经济发展带来了沉重的负担。2010年我国国家疾病控制中心和内分泌学会调查了18岁以上人群糖尿病份额患病情况，应用WHO1999年的诊断标准显示糖尿病患病率为9.7%，证实我国可能为世界上糖尿病患病人数最多的国家。中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告，在三甲医院中住院的2型糖尿病患者并发症患病率分别位为：高血压34.2%，脑血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢动脉病变5.2%。下肢动脉粥样硬化性病变（LowerExtremityAtheroscleroticDisease,LEAD）是糖尿病常见的慢性并发症之一，它的主要病理特点是动脉粥样硬化、狭窄、闭塞，是全身动脉硬化的一个标志，常与其他大血管病变并存。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉。糖尿病患者发生下肢动脉病变的危险性较非糖尿病患者增加2倍，发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差。LEAD的患病率随年龄的增加而增加。依据调查方法和调查对象不同，LEAD的患病率报告不一，在我国根据ABI检查，在50岁以上的患者中LEAD的患病率高达6.90%～23.80%。LEAD患者主要死亡原因是心血管事件，在确诊1年后心血管事件发生率达21.1%，与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当。许多患者因动脉闭塞而出现肢体坏疽，有的甚至截肢，给患者及家庭、社会带来沉重负担。其主要病理生理机制为由于各种代谢异常，包括长期持续的高血糖、胰岛素抵抗、高血压、脂代谢紊乱、高尿酸等促进动脉粥样硬化（atherosclerosis，As）形成，即以上多种因素损害血管内皮细胞、平滑肌细胞、血小板功能等，多种细胞活动及炎症共同作用形成了动脉粥样斑块。LEAD的机制还包括以下危险因素:年龄、性别、吸烟、1 序言2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变的临床特点及相关因素分析周围神经病变等。本研究通过对2型糖尿病下肢动脉病变患者有/无闭塞性时年龄、性别、吸烟、血尿酸、血压、血脂、肌酐、尿微量白蛋白/尿肌酐比值等多因素进行分析，提高对2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变相关危险因素的认识，以指导临床进行早期干预，从而改善预后。2 2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变的临床特点及相关因素分析材料与方法2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变的临床特点及相关因素分析下肢动脉病变是糖尿病常见的慢性并发症之一，它的主要病理特点是动脉粥样硬化、狭窄、闭塞，是全身动脉硬化的一个标志，常与其他大血管病变并存。许多患者因动脉闭塞而出现肢体坏疽，有的甚至截肢，给患者及家庭、社会带来沉重负担。因此如何早期发现及预防下肢动脉病变的发生显得尤其重要。本研究通过对2型糖尿病下肢动脉病变患者有/无闭塞性时血尿酸、血压、血脂、肌酐等多因素进行分析，提高对2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变相关危险因素的认识，以指导临床进行早期干预，从而改善预后。材料与方法一、研究对象（一）入选标准：江苏省人民医院2011-2013年内分泌科及血管外科住院2型糖尿病下肢动脉病变患者98例，其中男性63例，女性35例；年龄40-88岁，病程0.1-30年。其中有闭塞性病变者36例，无闭塞性病变者62例。糖尿病诊断采用WHO(1999年)标准，应用彩色多普勒超声诊断仪测定下肢动脉，把入选的2型糖尿病下肢动脉病变患者分为两组，即2型糖尿病伴有闭塞性动脉粥样硬化组(闭塞组)与2型糖尿病非闭塞性动脉粥样硬化组(非闭塞组)。（二）排除标准：排除1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、继发性高血压、严重肝肾功能损害及心功能(NYHA)III级以上者等。二、方法对所有患者进行病史询问(病程、既往史、吸烟史、用药史等)，体格检查[身高、体重、测定收缩压（SBP）及舒张压（DBP）等]，并计算体重指数(BMI)：体重(kg)2／[身高(m)]。所有患者隔夜空腹8小时以上采集静脉血使用全自动生化分析仪检测3 材料与方法2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变的临床特点及相关因素分析肝功能、血尿酸（SUA）空腹血糖（FBG)、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG)、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c)、血尿素氮(BUN)、血肌酐（SCr)，高压液相色谱法测定糖化血红蛋白（HbA1c)，取晨尿或随机尿测定尿白蛋白/尿肌酐(ACR)。详细记录糖尿病的合并症和并发症(高血压、冠心病、脑梗塞、视网膜病变、肾病、周围神经病变)以及有无服用阿司匹林肠溶片、他汀类药物等。高血压诊断标准为：≥140/90mmHg；糖尿病肾病诊断为：分为五期，I期：肾小球高滤过，肾脏体积增大；II期：间断微量白蛋白尿，患者休息时晨尿或随机ACR正常（男<2.5mg/mmol,女<3.5mg/mmol)，病理检查可发现肾小球基底膜轻度增厚及系膜基质轻度增宽；III期：持续微量白蛋白尿，ACR在2.5-30mg/mmol（男），ACR在3.5-30mg/mmol（女），病理检查肾小球基底膜增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变；IV期：显性白蛋白尿，ACR30mg/mmol，部分可表现为肾病综合症，病理检查肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化；V期：肾衰竭期；在诊断时要排除非糖尿病性肾病。糖尿病性周围神经病变诊断标准为：有周围神经病变的临床症状（麻木、疼痛、感觉异常等）或者体征（踝反射、针刺痛觉、压力觉、震动觉），同时存在神经传导功能异常。冠心病诊断标准：1.有典型心绞痛症状并排除主动脉瓣病变。2.或有明确陈旧性心肌梗死病史。3.或有明确急性性心肌梗死病史。4或CAG发现有>=70%冠脉狭窄。脑梗塞诊断标准：1、因脑部血液循环障碍、缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。2、临床表现：多数在静态下急性起病，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。3、头颅计算机断层扫描（CT）、头颅磁共振（MRI）、正电子发射断层扫描（PET）等检查影像学改变。头颅CT平扫是最常用的检查，但是对超早期缺血性病变和皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。所有患者踝肱指数（Ankle-brachialindex，ABI）测定均采用标准仰卧位静息10min，采用血管多普勒仪(MD200型，英Huntleigh台式多普勒血流探测仪)测量上臂和踝部(胫后或足背动脉)收缩压，ABI=患侧踝动脉收缩压／双侧肱动脉收缩压中的最高值。所有患者行双下肢动脉超声检测，由专人操作，运用高分辨率彩色血管多普勒超声诊断仪(使用西门子公司的Suquia-512型彩色多普勒超声显像仪)，相控线阵变频探4 2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变的临床特点及相关因素分析材料与方法头，频率为6—13MHz，分别检测股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、足背动脉，将发现的下肢动脉病变按病变性质分3种：(1)动脉内膜增厚(>lmm)；(2)单发、多发、弥漫斑块；(3)狭窄(>30％)，有以上3种病变中的任何一种，认为合并有下肢动脉病[1]变。对于狭窄(>30％)患者均行双下肢CTA，经证实存在动脉粥样硬化、并伴有狭窄闭塞者分为闭塞组，无狭窄闭塞仅有动脉内膜增厚(＞1cm)、单发、多发、弥漫斑块者分为非闭塞组。三、统计学方法用SPSS18.0统计分析软件包，符合正态分布的计量资料以xs表示，偏态分布的计量资料以M(Q1-Q3)表示，计量资料行方差齐性检验和正态分布检验后应用t检验2分析；计数资料的组间比较采用X检验；不符合正态分布的计量资料及等级资料的组间比较采用秩和u检验；糖尿病合并闭塞性下肢动脉病变危险因素采用Logistic回归分析，p＜0.05为差异有统计学意义。构建ROC曲线确定血尿酸临界值用于判断2型糖尿病是否并发闭塞性下肢动脉病变。5 结果2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变的临床特点及相关因素分析结果1.两组患者临床特征比较2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变组年龄、病程、血尿酸水平、血尿素氮、血肌酐、尿白蛋白/尿肌酐比值及冠心病、脑梗塞、高血压、糖尿病性视网膜病变（DiabeticRetinopathy，DR）、糖尿病性周围神经病变（DPN）、糖尿病性肾病（DN）发生率，服用他汀类药物及阿司匹林肠溶片比例均显著高于非闭塞性组，ABI显著低于非闭塞性组，差异有统计学意义（p＜0.05，见表1）。表1闭塞组与非闭塞组一般资料比较变量闭塞组(n=36)非闭塞组(n=62)N=98(男63/女35)36(23/13)62(40/22)吸烟(%)30.6%33.9%年龄(年)70.00±9.32**60.80±19.73病程(年)13.09±8.15*9.85±7.152BMI(kg/m)25.13±4.5724.65±4.01SBP(mmHg)147.33±20.35143.65±20.17DBP(mmHg)78.92±12.5481.98±9.99SUA(μmol／L)363.26±103.87*314.45±91.43FBG(mmol／L)8.46±3.997.42±2.19HbAlC(％)8.57±2.298.64±2.16TC(mmol/L)4.60±1.484.81±1.34TG(mmol／L)1.46±1.211.66±1.54HDL-c(mmol/L)1.10±0.291.15±0.30LDL-c(mmol／L)2.79±0.942.89±0.98BUN（mmol/L)7.67±1.94**6.29±2.02Cr(μmol/L）82.85±20.04*71.54±23.77ACR（mg/mmol)151.27±219.61*64.07±135.68ABI(左）0.86±0.29**1.12±0.12ABI(右）0.85±0.29**1.11±0.18服用他汀类药物（%）44.4%*21.0%服用阿司匹林（%）63.9%**27.4%合并冠心病（%）36.1%**1.6%合并脑梗塞（%）27.8%**6.5%合并高血压（%）83.3%**56.5%合并脂肪肝（%）55.6%59.6%并发DR（%）44.4%30.6%并发DPN（%）47.2%**12.9%并发DN（%）63.8%**22.6%6 2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变的临床特点及相关因素分析结果注：与非闭塞组比较,**p<0．01，*p<0．05。2.2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变相关因素Logistic回归分析单因素Logistic回归分析显示年龄、病程、血尿酸、血尿素氮、血肌酐、尿白蛋白/尿肌酐比值及冠心病、脑梗塞、高血压、DPN、DN发生率与下肢动脉闭塞性病变显著正相关（p＜0.05），ABI与其显著负相关（p＜0.05）；而性别、吸烟、体重指数、血压、空腹血糖、HbA1c、血脂及脂肪肝、糖尿病视网膜病变（DR）发生率与其无明显相关性，见表2。为排除交互作用或混杂因素影响，再以有无闭塞性下肢动脉病变为因变量，将单因素回归分析中有统计学意义的因素设为自变量，进行逐步回归分析，成功拟合多因素Logistic回归模型（回归方程p<0.001），模型显示多因素Logistic回归分析显示血尿酸、冠心病、脑梗塞与下肢动脉闭塞性病变显著正相关，ABI与其显著负相关，见表3。表22型糖尿病合并闭塞性下肢动脉病变单因素Logistic回归分析变量β值Wald值p值OR值95％CI年龄0.10314.6730.0001.1091.052~1.169病程0.0574.0000.0451.0591.001~1.120SUA0.0055.2630.0221.0051.001~1.010BUN0.3468.6160.0031.4131.122~1.779Cr0.0224.9130.0271.0231.003~1.043ACR0.0034.4340.0351.0031.000~1.006ABI(左）-6.40720.3180.0000.0020.000~0.033ABI(右）-5.93817.1210.0000.0030.000~0.044合并冠心病3.54011.0260.00134.4784.266~278.7合并脑梗塞1.7197.2800.0075.5771.60~19.434合并高血压1.3506.8610.0093.8571.405~10.59DPN1.79812.6830.0006.0392.245~16.25DN1.71314.0870.0000.1800.074~0.441表32型糖尿病闭塞性下肢动脉病变多因素Logistic回归分析变量β值Wald值p值OR值95％CISUA0.0064.2660.0391.0061.000~1.012ABI-6.00615.5940.0000.0020.000~0.0497 结果2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变的临床特点及相关因素分析合并冠心病2.7915.2990.02116.2971.514~175.46合并脑梗塞1.6844.2140.0405.3891.079~26.9153.2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变的血尿酸危险临界值假定血尿酸水平能判断2型糖尿病患者是否并发闭塞性下肢动脉病变，以每例患者血尿酸水平作为判断临界值，获得98对敏感度和特异度；以敏感度为纵坐标，1－特异度为横坐标，建立ROC曲线（图1），曲线下面积为0.626，面积的标准误为0.060，面积的95％可信区间为(0.508，0.744），不包括0.5，应用血尿酸水平作为判断患者是否有闭塞性下肢动脉病变具有显著的统计学意义（p值为0.038）。图1箭头所指ROC曲线上拐点对应的血尿酸危险临界值为380μmol/l，其判断灵敏度为47.2％，特异度为85.5%。26例患者血尿酸水平大于380μmol/l，其中17例（65.38%）患者合并闭塞性下肢动脉病变；72例患者血尿酸水平低于380μmol/l，其中53例（73.6%）患者无闭塞性下肢动脉病变。图1SUA水平判断2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变的ROC曲线8 2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变的临床特点及相关因素分析讨论讨论糖尿病闭塞性下肢动脉粥样硬化性病变不仅是糖尿病足病发生的危险因素，还是[2-3]导致糖尿病足病患者截肢的重要原因。同时闭塞性下肢动脉粥样硬化性病变患者心血管事件发生风险和病死率明显增加，在确诊1年后心血管事件发生率高达21.14％，[4]这与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当。亦有研究表明：2型糖尿病并发闭[5]塞性下肢动脉病变的患者5年内发生心血管死亡的风险增加67％。糖尿病出现明显肢体缺血表现的闭塞性下肢动脉病变患者预后更差，其中将有30％的患者可能需要[6]截肢，20％的患者可能会在半年内死亡。因此研究糖尿病闭塞性下肢动脉病变相关危险因素就显得非常重要。本研究结果显示，单因素Logistic回归分析显示冠心病、脑梗塞、高血压发生率与下肢动脉病变严重程度呈正相关，多因素Logistic回归分析显示冠心病、脑梗塞发生率与下肢动脉病变的严重程度呈正相关，与文献报道一致。且2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变组合并冠心病的比例是非闭塞性组的34.478倍，合并脑梗塞的比例是非闭塞性组的5.577倍。高血压是目前公认的动脉粥样硬化重要危险因子，流行病学调查显示，在外周动脉疾病的患者中50％～92％同时患有高血压，本研究显示在闭塞性下肢动脉病变患者中83.3%同时有高血压。[7][8]国内研究证实，年龄、病程是闭塞性下肢动脉病变的主要危险因素。Tseng研究报道，在610例糖尿病合并闭塞性下肢动脉病变患者，按糖尿病病程分为四组，分别为小于5年组，5～9年组，l0～19年组，和大于20年组，其闭塞性下肢动脉病变发生率分别为1.9％，7.7％，10.9％和19.8%。本研究单因素Logistic回归分析结果显示随着年龄增加、糖尿病病程延长，闭塞性下肢动脉病变发生风险增加，与文献报道一致。但是并未发现性别、吸烟、糖脂代谢指标的作用，分析可能与闭塞性下肢动脉病变组更多使用包括胰岛素在内的强化治疗、他汀类药物降脂有关。本研究单因素Logistic回归分析结果还显示血尿素氮、血肌酐、尿微量白蛋白及DPN、DN发生率与下肢动脉病变严重程度呈正相关，未显示两组间糖尿病视网膜病变有显著的差异，考虑与2型糖尿病患者在发生闭塞性下肢动脉病变之前大多数都已经存在视网膜病变有关。9 讨论2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变的临床特点及相关因素分析[9]有研究提示，2型糖尿病患者血尿酸水平随着糖尿病下肢血管病变程度的加重而增高，尿酸水平增高在下肢血管病变的发生和发展中有重要意义，是外周血管病变[10]独立的危险因素。Tseng对台湾508例2型糖尿病患者血尿酸水平与PAD的关系进行了相关研究，其结果表明血尿酸水平不仅与2型糖尿病PAD相关，而且血尿酸是[11]PAD的独立危险因素。国内叶小珍也报道，2型糖尿病伴高尿酸血症与PAD的发生密切相关。而高尿酸导致动脉粥样硬化的机制可能为：（1）尿酸易沉积于小动脉，形成结晶损伤动脉内膜；（2）升高的尿酸可促进低密度脂蛋白胆固醇的氧化和脂质的过氧化；尿酸随氧自由基增加并参与炎性反应，而氧自由基在动脉粥样硬化的形成中起了关键作用，并激活凝血系统，完成凝血过程，直接损伤血管内膜，加重动脉硬化，导致血栓形成；（3）尿酸可致循环中内皮素升高，加重血管硬化；尿酸增高可能通过[12-13]嘌呤代谢促进血栓形成。本研究结果显示，多因素Logistic回归分析，经排除混杂因素分析后仍显示尿酸与下肢动脉病变的严重程度呈正相关，提示血尿酸是闭塞性下肢动脉病变的独立危险因素。以上这些与Tseng等报道结果一致，表明血尿酸水平的增高与糖尿病动脉粥样硬化的发生密切相关。血尿酸水平与2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变显著相关且通过ROC曲线求得应用血尿酸水平判断2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变的危险临界值380μmol/l，以此为判断标准能获得较好的判断灵敏度和特异度。此结果在临床上是否具有较好的应用价值需要进一步扩大样本进行前瞻性研究证实。目前，ABI是诊断早期糖尿病外周血管病的重要检查方式，具有无创、操作简单、[14]价廉的特点，文献报道ABI敏感性达到95％，特异性达到99％。本研究结果显示，2型糖尿病下肢动脉病变患者随着ABI的下降，下肢动脉病变程度越重，提示ABI与糖尿病下肢动脉病变严重程度显著相关，与文献报道一致。2型糖尿病患者应尽早行ABI筛查，早期发现闭塞性下肢动脉病变。综上所述，2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变患者更易发生心脑血管事件，因此应加强对冠心病、脑梗塞、高血压的预防和治疗。由于血尿酸的增高加重2型糖尿病患者动脉粥样硬化、加重下肢动脉粥样硬化病变，因此应该加强对2型糖尿病患者高尿酸血症的预防和治疗，改善生活方式。普及下肢动脉病变ABI、动脉彩超的筛查，早期发现、诊断闭塞性下肢动脉病变，及时给予干预治疗。10 2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变的临床特点及相关因素分析结论结论（1）2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变患者更易发生心脑血管事件。（2）血尿酸水平升高是2型糖尿病患者下肢动脉闭塞的独立危险因素。11 参考文献2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变的临床特点及相关因素分析参考文献1.潘长玉，高妍，袁申元等．2型糖尿病下肢血管病变发生率及相关因素调查[J].中国糖尿病杂志.2001，9:323-326.2.李永恒，何利平，王椿等．糖尿病足危险因素分析[J]．中华糖尿病杂志，2012，4：155—158．3.费扬帆，王椿，陈大伟等.住院糖尿病足患者截肢率与截肢危险因素分析[J]．中华医学杂志，2012，92：1686—1689.4.StegPG，BhattDL，WilsonPW，eta1．One-yearcardiovasculareventratesinoutpatientswithatherothrombosis[J]．JAMA．2007，297：l197-1206．5.NormanPE，DavisWA，BruceDG，etal．Peripheralarterialdiseaseandriskofcardiacdeathintype2diabetes：theFremantleDiabetesStudy[J]．DiabetesCare，2006，29(3)：575‐580．6.DormandyJA，RutherfordRB．Managementofperipheralarterialdisease(PAD)．TASCWorkingGroup．TransAtlanticInter‐SocietyConsensus（TASC）．JVascSurg，2000，31(1Pt2）：1-296．7.管珩,刘志民,李光伟，郭晓蕙，许樟荣，邹大进，邢惠莉，刘伟，盛正妍，田浩明，朱大龙，于德民，庄维特，陈璐璐，翁建平.50岁以上糖尿病人群周围动脉闭塞症疾病相关因素分析[J].中华医学杂志，2007，87：23-27.8.TsengCH．PrevalenceandriskfactorsofperipheralarterialobstructivediseaseinTaiwanesetype2diabeticpatients[J]．Angiology，2003；54(3)：331-338．9.KawamotoR，TomitaH，OkaY，etalRelationshipbetweenserumuricacidconcentration，metabolicsyndromeandcarotidatherosclerosis[J]．InternMed．2006，45(9)：605—614．10.TsengCH．IndependentassociationofuricacidlevelswithperipheralarterialdiseaseinTaiwanesepatientswithType2diabetes[J]．DiabetMed，2004，21(7)：724—729．11．叶小珍，王燕燕，邵加庆等．2型糖尿病患者踝肱指数与尿酸的相关性研究[J]．12 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综述2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变的临床特点及相关因素分析综述糖尿病下肢动脉病变的研究进展糖尿病下肢动脉病变（LowerExtremityAtheroscleroticDisease，LEAD），是糖尿病(DM)常见的慢性并发症，是全身动脉硬化的一个标志，主要累及膝以下血管，病变广泛呈多节段性分布，常与其他大血管病变并存。随着糖尿病患病率不断上升、患者生存期延长，LEAD的发病率必然持续增多。LEAD是导致糖尿病患者足部缺血性溃疡和下肢截肢、特别是高位截肢和再次截肢的主要原因，较非糖尿病的LEAD患者死亡率高，预后差,给患者及家庭、社会带来沉重负担。因此，积极控制糖尿病LEAD的危险因素、防止LEDA的发生、早期检出并治疗LEAD对提高糖尿病患者的生活质量具有重要意义。本文就糖尿病LEAD的研究进展作一综述。1.糖尿病合并LEAD的特点及临床表现糖尿病合并LEAD的特点：更常见、多节段、更远端、病变更广泛等。糖尿病人发生LEAD的年龄相对较轻，发展较迅速，没有明显的性别差异。LEAD的临床表现[1]按目前公认的Fontain分期：I期为无症状期：患肢怕冷、皮温稍低、易疲乏或轻度麻木，ABI为正常。Ⅱa期：轻度间歇跛行，较多发生小腿肌痛，Ⅱb期：中、重度间歇跛行，ABI0.7～0.9。Ⅲ期：静息痛，ABI0.4～＜0.7。Ⅳ期：溃疡坏死，皮温低，色泽暗紫，ABI＜0.4。2.糖尿病合并LEAD的流行病学[2]大量流行病学调查表明，DM患者发生LEAD是非DM患者的4倍。Stoffers等报道在美国40岁以上DM患者中，LEAD患病率达20%，50岁以上DM患者中达29%。我国一项大样本的临床研究证实，50岁以上的合并有至少1项心血管危险因素的DM人群中，[3]约有20%的患者合并有LEAD。DM下肢动脉病变发生率虽高，但大多数患者早期无[4]症状，Becker等报道在早期只有25%的PAD患者接受治疗。中华糖尿病协会组织全国30个省、市、自治区对1991～2000年内分泌科住院患者DM相关情况进行回顾性分析，通过症状和体征诊断糖尿病PAD的患病率是14 2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变的临床特点及相关因素分析综述[5][6]5.0%。国外Rose问卷以IC情况调查LEAD的患病率在0.4%～14.4%。最新流行病学[7]调查显示，我国20岁以上成人糖尿病患病率为9.7％，糖尿病前期的患病率为15.5%。[8-9]糖代谢异常与LEAD的关系密切。我国尚无有关糖尿病患者LEAD的流行病学数据，一些局部流行病学调查和住院糖尿病患者的结果显示，50岁以上的患者中LEAD的患[10-12]病率达6.9%一23.8%。3.糖尿病合并LEAD的发病机理：DM血管病变主要包括微血管病变和大血管病变。其主要病理生理机制为由于各种代谢异常，包括长期持续的高血糖、胰岛素抵抗、脂代谢紊乱等促进动脉粥样硬化（atherosclerosis，As）形成，即以上多种因素损害血管内皮细胞、平滑肌细胞、血小[13][14]板功能等，多种细胞活动及炎症共同作用形成了动脉粥样斑块。主要有以下因素:3.1.持续性高血糖高血糖能升高血液粘滞度和凝固性,促进血小板膜磷脂释放花生四烯酸。从而使血栓素增多,刺激血小板聚集。高血糖对血管内皮细胞有直接损伤作用,进而致使血浆蛋白渗透性增加及血小板凝聚。长期高血糖可使蛋白非酶促糖基化修饰作用,形成高级糖基化终末产物,促进动脉粥样硬化形成,同时可使纤维交联,引起弹性减弱乃至丧失。3.2.脂质代谢异常2型糖尿病患者脂质代谢异常,血清总胆固醇,甘油三酯,低密度脂蛋白-C浓度增高,高密度脂蛋白-C浓度降低,TG、LDL-C代谢清除率降低。这些变化促使胆固醇和胆固醇脂在细胞内堆积,导致动脉粥样硬化发生与发展。3.3.高胰岛素血症2型糖尿病患者的外周组织靶细胞对胰岛素的敏感性降低,发生胰岛素抵抗,对胰岛素细胞反馈刺激增强,胰岛素分泌增多,形成高胰岛素血症。高胰岛素血症使肝脏内脂肪合成酶活性加强,游离脂肪酸易转变为极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、LDL-C。肝脏中经甲基戊二酞辅酶还原酶活性加强,TC合成增多,VLDL、LDL-C浓度升高。高胰岛素血症可诱导平滑肌细胞生长和增殖,并向内膜移形。3.4.动脉壁内皮细胞损伤血流动力学改变是糖尿病血管内皮损伤的重要因素。由于动脉血流压力的作用,15 综述2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变的临床特点及相关因素分析机械性的长期冲击血管内皮,可促使内皮损伤,血小板在损伤部位粘附聚集。当免疫复合物固定在血管内皮上,在补体参与下,使血管壁通透性增高,导致胆固醇和脂蛋白浸润到动脉内膜下并大量堆积,促使粥样硬化。糖尿病各种炎症可导致动脉壁损伤和使血管通透性改变。如糖尿病伴有各种动脉炎时,以及酮血症、高血压、高血脂均可损伤动脉壁的内皮细胞,则粥样硬化更加广泛和更加严重。3.5.动脉壁平滑肌细胞增殖高血糖引起蛋白激酶C活化和一些细胞生长因子与激素释放而刺激血管平滑肌细胞增殖,当内膜胆固醇堆积或内皮细胞损伤时,血小板聚集,可使中层平滑肌细胞透过内弹力层的小窗移行到内皮下层增殖。平滑肌细胞中合成胶原弹力纤维和氨基葡萄糖聚糖增多,使与结合,呈不溶解物质而沉积下来,导致动脉粥样硬化斑块形成。3.6.血小板聚集粘附能力增强糖尿病患者糖蛋白因子增多,它是第八因子中的一种糖蛋白,是由内皮细胞合成后释放到血浆中参与凝血机制的。糖尿病患者糖蛋白因子浓度增多,可发生高凝状态,促进血小板聚集粘附于损伤的内皮下层。糖尿病患者降低和纤维蛋白溶解活动下降。也促使血小板聚集或血栓,加速和促进了大血管病变。糖尿病患者发生下肢血管动脉粥样硬化的机制还包括以下危险因素:(1).年龄、病程大量流行病学资料显示，年龄是LEAD的一个重要危险因素。LEAD的发病率及患病率随年龄增加而逐渐上升。多在60岁后发病，近年来，临床发病年龄有年轻化趋势。据报道，年龄>70岁；年龄在50-69岁之间，有吸烟或糖尿病史；年龄<50岁，有糖尿病和l项其他动脉粥样硬化的危险因素或糖尿病病史≥10年者均是发生LEAD[15][16]的高危险人群，且下肢动脉疾病的患病率为29%。国内多项研究报道10年以上糖尿病史是2型糖尿病患者发生LEAD的独立危险因素。(2).性别男性与女性相比，女性发病率较低，但在更年期后发病率增加，年龄和性别属于[17][18]不可改变的危险因素。国外多数研究显示男性LEAD患病率高于女性。亦有文献报道，高危患者中女性PAD的患病率为39.8%，男性为18.6%，女性明显高于男性，[19]且两组比较有显著差异。亦有文献报道，美国大于40岁的一般人群中调查结果发16 2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变的临床特点及相关因素分析综述现LEAD患病率女性虽然高于男性，但是差异没有统计学意义。造成以上研究结果不同的原因考虑可能与样本量、年龄构成、种族、遗传因素和生活习惯的差异等有关。(3).吸烟尽管本研究发现吸烟对于闭塞性LEAD基本无影响，但普遍认为，吸烟是糖尿病[20]周围血管疾病、糖尿病周围神经病变的危险因素。吸烟者与不吸烟者比较，本病的[17]发病率和病死率增高2～6倍，且与每日吸烟的支数呈正比。被动吸烟也是危险因素。[21-22]国内多项研究报道，吸烟是LEAD的危险因素。吸烟可能通过多项机制促进糖尿病[23]血管病变，包括下肢动脉病变。吸烟增加LEAD的发生率及降低外周血管介入治疗的成功率。与非吸烟者比较，吸烟者的发生严重下肢动脉缺血、外科旁路手术、截肢率均明显高于非吸烟者，并且吸烟者生存率也降低。(4）.高血压持续高血压可使大血管管壁内皮细胞和纤维组织增生，导致内膜损伤、管腔变窄，同时有利于脂质在大、中动脉内膜的沉积和血小板黏附聚集，从而发生动脉粥样硬化[24]，病变累及下肢动脉可影响下肢及足部血液供应。有研究表明，伴高血压的糖尿病[25]病人并发下肢血管病变发生率是不伴高血压的糖尿病病人的5倍。（5）.尿酸研究发现尿酸有促炎症作用，高尿酸血症可导致微炎症状态及氧化应激，使血管内皮功能发生紊乱并刺激血管平滑肌增生，它还可刺激人类单核细胞产生白细胞介素-19、白细胞介素-6和肿瘤坏死因子，使局部血管发生炎症，加重微血管病变、小动[26]脉玻璃样变及大血管粥样硬化。尿酸水平增高引起动脉粥样硬化的机制可能是:(1)高尿酸血症促进LDL的氧化和脂质过氧化；(2)人类动脉硬化斑块中存在较高的尿[27]酸，说明尿酸在动脉硬化形成中有直接作用；(3)尿酸生成增多时伴氧自由基生成增多并参与炎症反应；(4)尿酸盐结晶的析出，沉积于血管壁，引起局部炎症，直接损伤[28]血管内皮细胞；(5)尿酸促进血小板黏附、聚集，在血栓形成早期促使血小板血栓形[29]成，从而加速动脉粥样硬化的形成；(6)高尿酸血症加重T2DM患者的胰岛素抵抗。（7）(5)高尿酸与高血压相互：影响。高血压引起肾小动脉硬化和局部组织缺氧，使乳酸生成增多，乳酸对尿酸排泄有竞争性抑制作用，造成血清中尿酸潴留，而尿酸水[30][31]平升高又增强肾小管钠的重吸收功能，从而导致高血压。有研究提示，2型糖尿17 综述2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变的临床特点及相关因素分析病患者血尿酸水平随着糖尿病下肢血管病变程度的加重而增高，尿酸水平增高在下肢[32]血管病变的发生和发展中有重要意义，是外周血管病变独立的危险因素。Tseng对台湾508例2型糖尿病患者血尿酸水平与LEAD的关系进行了相关研究，其结果表明血尿酸水平不仅与2型糖尿病LEAD相关，而且血尿酸是LEAD的独立危险因素。国内[33]叶小珍也报道，2型糖尿病伴高尿酸血症与LEAD的发生密切相关。（6）.周围神经病变周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，以下肢对称性病变多见，通常表现为感觉障碍(对称性肢体麻木、疼痛、感觉异常、蚁走感、烧灼感等)，感觉过敏，呈手套或袜套样感觉，后期可表现为感觉减退甚至消失。由于末梢神经受损，导致多数LEAD患者并没有典型的症状，如跛行，出现痛觉迟钝。神经病变更具破坏性的危害是使糖尿病LEAD患者后期出现严重的肢体缺血表现，如组织萎缩、坏疽或静息痛。４.糖尿病合并LEAD的筛查诊断方法糖尿病合并LEAD患者大多数并不主动就诊，或没意识到症状出现；对于无症状患者，临床医师未发现其可能罹患LEAD，未进一步检查，造成漏诊。这些因素造成[34-35]该病低诊断率、低治疗率和低知晓率(即“三低”)现象。在很大程度上，LEAD处[36-37]于一个灰色的危险状态。因此早期筛查并发现LEAD具有重要的临床意义，可以早期诊断、早期预防、早期治疗，降低发病率、降低致残率和病死率。目前研究表明，LEAD的筛查方法包括全面的动脉体格检查、间歇性跛行评分问卷、ABI及动脉彩色超声(彩超)检查。4.1.全面的动脉体格检查胫前、胫后动脉搏动触诊及股动脉杂音的听诊可为筛查无症状性LEAD提供有价值的信息。但因检查者各自的感觉不同产生的差异很大，假阳性和假阴性发生率很高。如果患者需要客观的检查结果，依旧有必要进行ABI检查及彩超检查。4.2.踝肱指数(ABI)测定ABI是诊断外周动脉疾病(甚至在未出现症状之前)和评估其预后的简单、价廉、[38-39][40]有效、无创的方法。文献报道ABI敏感性达到95%，特异性达到99%。糖尿病[41]性LEAD的诊断：（1）如果静息ABI≤0.90，无论患者有无下肢不适，应该诊断LEAD；（2）运动时出现下肢不适并静息时ABI≥0.90的患者，如踏车平板试验后ABI下降18 2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变的临床特点及相关因素分析综述15-20%，应该诊断LEAD；（3）如果患者静息时ABI<0.40或踝动脉压<50mmHg或趾动脉压<30mmHg，应该诊断严重肢体缺血。19 综述2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变的临床特点及相关因素分析4.3.彩色多普勒超声ABI是下肢动脉供血功能的检查，而动脉彩超是下肢动脉形态学检查。利用彩色超声探测下肢髂动脉、胭动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉、踝动脉、足背动脉等，不仅能了解血管内血流量、血流速度、血流阻力，还可了解血管内径，血管壁的厚度及其钙化情况。彩色多普勒超声可作为LEAD的早期检测手段，它无创、重复性好，能评估病变部位和病变严重程度。与DSA相比，超声诊断LEAD的敏感性为91%,特异性达85%,总准确率为89%～96.6%,尤其对腘动脉以下病变的诊断优于DSA。4.4.下肢数字减影血管造影(DSA)[42]动脉造影被认为是诊断动脉狭窄或阻塞性疾病的金标准。具有最佳分辨率，影像不受钙化性病变的影响；既可用于诊断，也可用于治疗；可用于慢性严重缺血患者检查；能较好地观察侧枝血管形成，对预后作出评估。其缺点是有创性，且存在一定的风险，如穿刺部位出血、感染、血管破裂、含碘对比剂的副作用、过敏反应和肾脏毒性作用；血管壁结构评估受到限制。同时由于其费用较高，临床应用受到一定限制，故不推荐作为首选。4.5.CTA优点：无创性；良好的分辨率；影像三维重建；评估血管壁结构。缺点：血管影像受钙化性病变影响明显；有射线辐射；会出现影像伪影；下肢动脉广泛钙化是干扰CTA成像的重要因素，所以其对慢性严重缺血患者检查时受到限制；含碘对比剂的副作用、过敏反应和肾脏毒性。CTA对膝以下、尤其是踝以下动脉病变检查尚受限制。对于通过临床症状、体征及ABI筛查出的LEAD患者，在有条件的医疗单位则建议进一步通过CTA或磁共振血管成像(MRA)，必要时行数字减影血管造影(DSA)检查，以明确LEAD的严重程度及病变部位，并制定相应的治疗方案。但若缺乏LEAD症状和客观检查证据或相关的心血管缺血症状，ABI又在正常参考范围，此时进行价[43]格昂贵的CTA、MRA或DSA检查则无任何益处。5.糖尿病合并LEAD的治疗[41]LEAD的治疗目的包括：预防全身动脉粥样硬化疾病的进展、预防心血管事件、预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽、预防截肢或降低截肢平面、改善问歇性跛行患者的功能状态。因此，糖尿病合并LEAD的规范化治疗包括3个部分：即一级预防——防20 2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变的临床特点及相关因素分析综述止或延缓LEAD的发生；二级预防——缓解症状，延缓LEAD的进展；三级预防——血循重建，减少截肢和心血管事件发生。(一)糖尿病合并LEAD的一级预防糖尿病合并LEAD的一级预防即严格控制导致糖尿病患者LEAD发生的危险因素，即纠正不良生活方式，如戒烟、控制体重和严格控制血糖、血压、血脂。血糖控制目标为餐前血糖在4.4—7.2mmol/L，餐后血糖<10mmol/L，糖化血红蛋白(HbAlc)<7%；血压控制目标为140/80mmHg；血脂控制目标为低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<2.1mmol/L，[41]这样有助于防止或延缓LEAD的发生。戒烟可延缓LEAD的进展，降低严重肢体缺血、截肢、心肌梗死和脑卒中的发生。戒烟主要通过临床医生向患者的宣传教育及劝说，必要时行尼古丁替代疗法。高血压是目前公认的动脉粥样硬化重要危险因子，流行病学调查显示，在外周动脉疾病的患者中50%～92%同时患有高血压。控制血压虽不能改善间歇性跛行，但可减少其它心血管事件的危险，特别是脑卒中的危险。LEAD患者除了使用药物控制血压，生活方式的干预亦十分重要，减轻体重，减少摄盐量，少量饮洒，规律运动等。脂代谢紊乱是LEAD发生的另一个重要高危因素，大量流行病学调查显示有60%～77%LEAD患者有高胆固醇血症。NCEDPAT研究(NationalCholesterolEducationProgramAdultTreatmentPanelⅢupdatein2004)表明降低胆固醇水平使DM发生心血管事件的危险降低，及美国糖尿病协会(ADA)指南推荐在DM患者中使用他汀类药物作为发生心血管事件的二级预防。调脂治疗不仅可以减少心血管疾病死亡，而且减慢糖尿病患者LEAD的进展。目前美国心脏病学会和美国心脏协会(ACC/AHA)推荐，LEAD[44]患者LDL-c降到2.6mmol/以下。研究发现，他汀类药物除了降低胆固醇水平外，可[45]提高减少间歇性跛行的发生并且增加LEAD患者最大行走距离。(二)糖尿病合并LEAD的二级预防糖尿病合并LEAD的二级预防是在一级预防的基础上，对于有症状的LEAD患者，建议应用小剂量阿司匹林；同时，指导患者运动康复锻炼，时问至少持续3～6个月，以及给予相应的抗血小板药物、他汀类调脂药、降压及抗凝药物、血管扩张药治疗。[46]在间歇性跛行患者，坚持运动在改善步行时间和步行距离方面具有显著益处。有监督和合理的运动可有效改善LEAD患者跛行症状，运动改善跛行的可能机制为运21 综述2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变的临床特点及相关因素分析动可改善血管壁的弹性，增加氧化酶的活性，NO的产生及增加胰岛素敏感性，增加腓肠肌对游离脂肪酸的利用，改善血流，同时运动也可轻度降低血压、血脂、血糖。目前抗血小板治疗药物阿司匹林在非DM人群中对心肌梗死、脑卒中和血管性死亡的二级预防作用是确切的。美国心脏病协会(AmericanHeartAssociation)推荐在LEAD患者中使用阿司匹林抗血小板治疗可减少心肌梗死、脑卒中或血管等事件，剂量75～[47]325mg/d为安全剂量。有报道在LEAD患者中，血小板聚集与阿司匹林抵抗密切相关。CAPRIE试验中显示在LEAD患者中，75mg氯吡格雷比300mg阿斯匹林能更好减低［48]LEAD危险性达24%。与阿司匹林比较，氯吡格雷与吡考他胺能显著降低患者全因[49]死亡率和心血管事件发生率。目前所用的血管扩张药主要有脂微球包裹前列地尔、贝前列腺素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、萘呋胺、丁咯地尔和己酮可可碱等。（1）前列腺素E(PGE)：是一种强的内源性扩张血管药物，具有强烈扩张血管、增加血流量，抑制血小板聚集以及改善末梢血循环作用。目前研究显示在前列腺素类药物中，脂微球包裹前列地尔的疗效和[50-52]耐受性最好，可显著增加无痛行走距离及最大步行距离。口服的贝前列素钠能显著改善疼痛、麻木及冷感症状。（2）西洛他唑：是一种选择性磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，可抑制cAMP的降解，从而提高体内cAMP的浓度。cAMP能够抑制血小板聚集，并有扩张血管的功能，另外，cAMP增多还可抑制血栓素A、5一羟色胺(5-HT)等物质的释放。适用于没有心力衰竭的间歇性跛行患者。研究证实，西洛他唑可改善最大行走距离和无痛行走距离；(3)已酮可可碱是甲基黄嘌呤的衍生物，可使LEAD患者总的步行[53]和无痛行走距离增加，但ABI无改善，总体耐受性较好。其它还包括具有扩血管作用的中成药，如川芎嗪、罂粟碱、血栓通等。（三）糖尿病合并LEAD的三级预防糖尿病合并LEAD的三级预防主要是针对严重肢体缺血患者，即临床上表现为静息痛或缺血性溃疡、Fontaine分期Ⅲ期以上。其最终目的是减轻缺血引起的疼痛、促进溃疡愈合、避免因肢体坏死而导致的截肢、提高生活质量。在内科保守治疗无效时，需行各种血管重建手术，包括外科手术治疗和血管腔内治疗，可大大降低截肢率，改善生活质量。6.目前存在的问题及展望22 2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变的临床特点及相关因素分析综述糖尿病合并LEAD患者大多数并不主动就诊，或没意识到症状出现；对于无症状患者，临床医师未发现其可能罹患LEAD，未进一步检查，造成漏诊。这些因素造成该病低诊断率、低治疗率和低知晓率(即“三低”)现象。糖尿病合并LEAD的发病率高，危害严重，对于严重肢体缺血患者，目前治疗手段有限，因此必须加强对糖尿病患者LEAD的筛查，做到早期发现、早期诊断及早期干预。对于临床诊断的LEAD患者，应该进行规范化治疗，真正降低糖尿病足病患者的截肢率和病死率。对于50岁以上的糖尿病患者，应常规进行LEAD筛查。伴有LEAD发病风险因素(如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上)的糖尿病患者更应每年[54]至少筛查1次，这样具有更好的卫生经济效益。对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，应进行全面的动脉病变检查及评估。我们在关注糖尿病患者存在的动脉粥样硬化对心脑血管危害的同时，也应该同样重视LEAD的危害，宣传LEAD的预防和治疗，重视和普及ABI对LEAD的临床筛查，严格控制血糖、血压、血脂，降低血尿酸，这样有利于延缓LEAD的发生、发展。参考文献1.陆再英，钟南山主编，闭塞性周围动脉粥样硬化[M].内科学，第7版，人民卫生出版社，2008:274-276.2.StoffersHE，RinkensPE，KesterAD，eta1．Theprevalenceofasymptomaticandunrecognizedperipheralarterialocclusivedisease[J]．IntJEpidemiol，1996；25(2)：282-290．3.管珩，刘志民，李光伟,等．50岁以上DM人群周围动脉闭塞性疾病相关因素分析[J]．中华医学杂志，2007,87(1)：23-27．4.BeckerGJ，McClennyTE，KovacsME，eta1．Theimportanceofincreasingpublicandphysicianawarenessofperipheralarterialdisease[J]．JVascIntervRadiol，2002；13(1)：7—11．5.中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.1991-2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析［J].中国医学科学院学报.2002，24：23 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2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变的临床特点及相关因素分析中英文缩略词表中英文缩略词表缩略词英文全称中文全称NCDnoncommunicablediseases非传染性疾病IDFInternationalDiabetesFederation国际糖尿病联盟DMDiabetesMellitus糖尿病T2DMType2DiabetesMellitus2型糖尿病DNDiabeticNephropathy糖尿病性肾病DPNDiabeticPeripheralNeuropathy糖尿病性周围神经病变DRDiabeticRetinopathy糖尿病性视网膜病变LEADLowerExtremityAtherosclerot-icDisease下肢动脉粥样硬化病变Asatherosclerosis动脉粥样硬化BMIBodymassindex体重指数SBPSystolicbloodpressure收缩压DBPDiastolicbloodpressure舒张压SUAUricAcid血尿酸FBGFastingBloodGlucose空腹血糖HbA1cGlycatedhemoglobinA1c糖化血红蛋白TCTotalCholesterol总胆固醇TGTriglyceride甘油三酯HDL-cHighDensityLipoprotein-Cholesterol高密度脂蛋白胆固醇LDL-cLowDensityLipoprotein-Cholesterol低密度脂蛋白胆固醇BUNBloodUreaNitrogen血清尿素氮CrSerumCreatinine血清肌酐ACRurinaryAlbumintoCreatinineRatio尿白蛋白/尿肌酐ABIAnkle-brachialindex踝肱指数29 2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变的临床特点及相关因素分析攻读学位期间本人发表的论著篇目1.《中华内分泌代谢杂志》2014年8月第30卷第八期《厚皮性骨膜增生症一例报道》——北图核心期刊2.《医药前沿》2014年第4卷第19期《前列地尔、硫辛酸联合治疗糖尿病性周围神经病变疗效观察。30 2型糖尿病闭塞性下肢动脉病变的临床特点及相关因素分析致谢研究生学习即将结束，衷心感谢我的导师胡吉教授对我在学习、工作和生活上的悉心指导与关怀。导师对我科研思维、科研实践能力及临床技能的全面培养使我在内分系统疾病基础理论和临床实践工作方面取得了很大的进步，在论文选题、开题、定稿过程中给予的热情鼓励和全面指导，不厌其烦地启发我、指导我，使我开阔了眼界，并指点我正确的方向，使我从中获益匪浅，顺利完成了硕士研究生科研课题的设计、实验及论文的写作。导师高尚的医德医风、渊博的学识、严谨的治学态度都将是我学习和工作的楷模，深深的影响着我，激励着我，使我终身收益。在此，向我的导师胡吉教授致以最诚挚的敬意和感谢!衷心感谢各位老师、同仁在临床学习期间对我给予的指导、关心和热情的帮助!感谢研究生部各位领导和老师的关怀和帮助！感谢在百忙之中为我审阅论文和答辩的各位专家，您们的宝贵意见将成为我前进的动力!最后，感谢我的家人对我学业的理解和鼓励，他们的默默奉献和支持是我完成学业的前提!31