肺栓塞病例讨论

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病例讨论 病例一、患者：史金凤，女，64岁，主因：右侧胸痛伴发热10余天入院。既往高血压病史20余年，平时口服药物治疗（具体不详），血压监测差；脑梗塞病史5年； 患者缘于入院前10余天，因感冒后出现右侧胸痛症状，伴发热，体温在38℃左右，无头痛、眩晕，无胸闷，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无伴意识障碍及肢体活动障碍，在当地被诊断为：“肺炎”，给予输液治疗无好转，近1天来出现咳嗽、咳痰，为白痰，量少，于门诊查胸部CT示：1、两肺炎症；2、右侧胸腔积液。今为求进一步诊疗而入我院； 查体：Bp180/100mmHg，神清，双肺呼吸音粗，右侧呼吸音低，双肺未闻及明显干湿罗音，心界不大，心率74次/分，腹软，双下肢中度指凹性水肿；5.辅助检查：心电图示：窦性心律，ST-T异常。初步诊断：1.肺炎2.高血压病3级3.陈旧脑梗塞。 生化回报：(2015-06-0500:00:00):A-羟丁酸脱氢酶:290U/L、白蛋白:33.14g/L、碱性磷酸酶:286U/L、谷丙转氨酶:354U/L、载脂蛋白A:0.97g/L、谷草转氨酶:301.2U/L、钙:2.16mmol/L、胆固醇:5.80mmol/L、直接胆红素:7.35umol/L、r-谷氨酰转肽酶:230U/L、葡萄糖:6.56mmol/L、乳酸:5.6mmol/L、乳酸脱氢酶:456U/L、低密度脂蛋白:4.85mmol/L、转铁蛋白:1.4g/L;(2015-06-0500:00:00):D-二聚体:0.8mg/L;(2015-06-0500:00:00):纤维蛋白原:6.04g/L;(2015-06-0500:00:00):嗜酸性粒细胞数目:0.01*10^9/L、嗜酸性粒细胞百分比:0.1%、淋巴细胞数目:0.5210^9/L、淋巴细胞百分比:6.8%、中性粒细胞百分比:86.5%、血小板计数:410*10^9/L。 2015-06-0515:00:17双下肢静脉彩超：1.双下肢深静脉未见明显异常，2.左小腿肌间静脉血栓形成。 肺动脉CTA：1、右下肺动脉及其分支栓塞2、右肺下叶高密度影，考虑肺梗塞及炎症。 标本类型:日期:2015-06-21符号名称检验值结论正常值PT凝血酶原时间23.20秒↑10--14PT-INR凝血酶原时间（INR）1.93↑0.8--1.2 肺栓塞诊疗指南（2014）基本概念肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。 静脉血栓栓塞易患因素强易患因素（OR＞10）中等易患因素（OR2－9）骨折（髋部或腿）膝关节镜手术髋或膝关节置换中心静脉置管普外科大手术化疗大创伤慢性心衰或呼衰脊髓损伤激素替代治疗弱易患因素（OR＜2）恶性肿瘤卧床＞3天中风发作久坐不动口服避孕药治疗如长途车或空中旅行）怀孕/产后年龄增长既往下肢静脉血栓腹腔镜手术血栓形成倾向怀孕/产前静脉曲张 临床表现：症状：不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、烦躁不安、晕厥、咳嗽、心悸体征：呼吸加快、心动过速、DVT体征、发热、面色苍白 急性肺栓塞危险分层的主要指标：临床特征休克低血压a右心室功能不全超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT-proBNP升高右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物    心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg持续15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。 急性肺栓塞危险分层：早期死亡风险危险分层指标推荐治疗临床表现右心室功能不全心肌损伤（休克或低血压）高危(>15%)+aa溶栓或栓子切除术非中危－++高(3％-15％)－+－住院治疗危－－+低危(<1%)－－－早期出院 辅助检查：心脏超声：对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只有60~70%，阴性结果不能排除PE；但：超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征象。多层螺旋CT（MDCT）：特异性96%，敏感性达90%，可作为PE的一线确诊手段：直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损；间接：肺野楔形带状影、盘状肺不张。 口服抗凝药抗凝治疗最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，直到INR达标（2.0－3.0）2天后再停用肝素。对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为5mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为2.5-3mg，以后根据国际标准化比值（INR）调整剂量,长期服用者INR宜维持在2.0～3.0之间 抗凝治疗时程急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。（1A） 对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。（1A）对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。（1A）对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。（1C） 急性肺栓塞诊治流程： 病例二、主因：发作性胸闷、压气1月，加重伴汗出1天入院。既往高血压病史，血压最高为170/100mmHg，近年来血压控制尚可，间断服用降压药物治疗； 查体：Bp160/80mmHg，神清，双肺呼吸音清，双肺底未闻及干湿罗音，心界不大，心率80次/分，律齐，腹软，双下肢不肿；初步诊断：1.冠心病(1.不稳定型心绞痛)2.高血压病3级。 2015-07-1317:00冠脉造影术结果：LM开口斑块，狭窄40%，LAD近段狭窄90%，LCX（-），RCX近段狭窄90%，中段闭塞。 患者于17：34突然出现意识丧失，呼吸困难，心电监护示室颤，给予心脏电除颤后转复为窦性心律，20秒钟后再次出现室颤，再次给予电除颤，应用肾上腺素，利多卡因100mg静推，1mg/分钟维持静点利多卡因、补充钾离子、镁离子，患者反复发作室颤，反复电转复，于18：04患者病情逐渐稳定。 交感风暴定义：2006年《室性心律失常的诊断和心源性猝死预防指南》将交感风暴定义为：24小时内自发2次或2次以上的室速或室颤，需要紧急治疗的临床症候群。 临床特点：一、心电活动急剧严重的紊乱1、快速室性心动过速和室颤反复发作，需要多次的电复律治疗，反复发作的间隔时间可能逐渐缩短。2、平素室速治疗有效的药物，如胺碘酮、普卡胺等变得无效或疗效不佳。 二、常伴有血压急骤升高，呼吸增快等全身症状三、存在发生交感风暴的基础病因和诱因，例如急性冠脉综合症、心力衰竭、颅脑损伤、躯体或精神应激，以及遗传性心律失常等。 交感风暴心电图特征：1、室速、室颤发生前常有窦性心律升高2、可见T波电交替或T波极度损伤，如T波宽大急性、Niagara瀑布样T波等。3、可有联律间期不等、多形性室性早搏。4、室性心动过速可以是多形性或间断扭转型室速，或快速的单形性室速或室颤。 交感风暴发生时出现下列情况：1、心率增快、血压升高、疼痛等症状；2、反复的体外电复律或ICD电击除颤；3、快速性室性心律失常和电复律时引起严重脑缺血，能进一步导致中枢性交感兴奋。上诉情况使交感风暴加剧，呈恶性循环。 治疗对策：1、急性期治疗，唯一有效的方法是应用静脉β受体阻滞剂；2、稳定期治疗，反复发作者可用交感神经节切除术及口服ACEI和醛固酮拮抗剂进行预防；3、针对诱因治疗，急性心肌缺血、心衰加重、精神与躯体应激 谢谢