肺栓塞病例课件.ppt

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1、病史简介患者女性，73岁，因“大便带血三天”10-17日入院，诊断为“直肠癌”。既往胆囊切除手术史，无高血压、心脏疾病。术前血压138/86mmhg。2012-10-23上午在全麻下行腹会阴联合直肠癌根治术（Mile’soperation），手术顺利，手术时间2小时，术中留置盆腔引流管一根。术后血压123/73mmhg。病史简介10-25日上午09:30（术后44小时）下床活动2~3min，骤然晕厥、面色苍白，面罩吸氧（6~8L/min）脉氧86%左右，呼吸28次/分，血压90/60mmHg，心率145次/分左右，血糖为8.8mmol/L，神志清

2、楚。09点45分予气管插管，简易机械通气，脉氧70~78%。病史简介10点05分纯氧机械通气，脉氧95%，心率下降至31~80次/分，血压60/40mmhg，有时血压测不出，病人深昏迷，瞳孔散大，无光反射，心律不齐(Ⅲ度房室传导阻滞、室颤、房颤、房扑)，予胸外心脏按压，5~10分钟肾上腺素1~2mg静推，曾使用多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺维持血压。心电图提示完全性右束支传导阻滞，房颤，逸搏心律等。血气分析(2012-10-25):PH:7.210、PO2:70.00mmHg，BEecf:-13.3mmol/L、AB:13.5mmol/L、总二

3、氧化碳:14.60mmol/L、SatO2:0.900。血浆(2012-10-25):乳酸:11.20mmol/L。胸片未见明显异常。WHY？1、脑出血：病人突发晕厥，且很快出现一侧瞳孔散大，继尔双侧瞳孔散大，应考虑脑出血可能，但不能解释严重低氧血症及休克，且休克开始时患者神志清楚。可行头颅CT检查鉴别。2、急性心肌梗死：心电图未见典型ST段改变，难以纠正的低氧血症但肺部无明显湿性啰音，可行心肌酶谱、肌钙蛋白等检查，定期复查心电图。3、低血糖：血糖8.0mol/L。心电图：提示完全性右束支传导阻滞。肺栓塞？易患因素强易患因素（OR＞10）骨折（髋

4、部或腿）髋或膝关节置换普外科大手术大创伤脊髓损伤弱易患因素（OR＜2）卧床＞3天（2天）久坐不动（如长途车或空中旅行）年龄增长腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖怀孕/产前静脉曲张易患因素中等易患因素（OR2－9）膝关节镜手术中心静脉置管化疗慢性心衰或呼衰激素替代治疗恶性肿瘤口服避孕药治疗中风发作怀孕/产后既往下肢静脉血栓血栓形成倾向肺栓塞？1、有高危因素。2、下床活动后骤然起病。3、难以纠正的低氧血症、休克，血气分析(2012-10-25):PH:7.210、PO2:70.00mmHg，BEecf:-13.3mmol/L、AB:13.5m

5、mol/L、总二氧化碳:14.60mmol/L、SatO2:0.900。4、DD二聚体：106.20mg/L。5、心电图提示完全性右束支传导阻滞，房颤，逸搏心律等。2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征★休克★低血压a右心室功能不全    超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大★BNP或NT-proBNP升高★右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物★心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。早期死亡风险危险

6、分层指标推荐治疗临床表现右心室功能不全心肌损伤（休克或低血压）高危+aa溶栓或栓子切除术(>15%)中危－++(3％-15％)－+－住院治疗－－+低危(<1%)－－－早期出院或院外治疗2008年急性肺栓塞危险分层a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强CT检查否是超声心动图右心负荷增强CT检查不增加增加阳性阴性具备增强CT检查条件且病情稳定按肺栓塞治疗寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证任何时间出血

7、性或不明原因的脑卒中6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤★3周内大创伤、外科手术、头部损伤近一月内胃肠道出血已知的活动性出血相对禁忌证6个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压(收缩压>180mmHg)晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡HOW？HOW？患者疑似高危急性肺栓塞，循环、心电极度不稳，呼吸衰竭难以纠正，我院无法行床边超声心动图、肺动脉增强CT检查，无法确诊。术后＜48H能否溶栓或抗凝治疗？2008年溶栓建议心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是

8、一线治疗。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗