肺栓塞病例讨论ppt课件.ppt

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1、肺栓塞病例分享1病例特点杨某，女，63岁主诉：发作性意识不清2个月于2016年3月11日入院既往史：既往“慢性咽炎”30年，未系统治疗。否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”病史。个人史：生于原籍，久居当地，无烟酒等不良嗜好，2子3女体健，爱人体健。体格检查—Bp:140/86mmHg，心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及。双侧病理征（-）2病例资料-辅助检查血尿便常规、离子、肾功、肝功、心肌酶正常血六脂：甘油三酯2.17mmol/L肌钙蛋白I正常、B型脑钠钛正常凝血常规：抗凝血酶Ⅲ81%D-2聚体0.08mg/L血气分

2、析：PH7.398P0267.4mmHgPC0235.9mmHg头颅CT（当地）：无明显异常。头颅CT（当地）：无明显异常。314.002.00心脏超声：EF=59%，三尖瓣少量反流，肺动脉瓣少量反流，左室舒张功能减低，收缩功能正常。颈部血管超声：未见明显异常。双下肢血管超声：双下肢腘动脉小斑块形成，双下肢股、腘静脉及胫后静脉未见明显血栓。病例资料-辅助检查4晕厥待诊：后循环缺血？恶性心律失常？肺栓塞？临床诊断头颅MRI、MRA24小时动态心电图肺动脉CTA514.002.00Holter:窦性心律不齐，平均心

3、率72次/分，最小51次/分，最大115次/分，室上性早搏21个，1个阵房速，可见房早未下传；ST-T改变；心率变异性SDNN大于50ms。肺动脉CTA：右肺上叶前段动脉分支管腔内见充盈缺损，左肺下叶后基底动脉分支见对比剂充盈缺损。提示：右肺上叶前段及左肺下叶后基底段动脉分支栓塞。病例资料-辅助检查6肺栓塞病例特点：女性，63岁，以晕厥为唯一临床表现，查体无阳性体征。D2聚体阴性，无低氧血症。临床诊断以晕厥为唯一、首发症状的肺栓塞7Definitions肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）内源性或

4、外源性栓子堵塞肺动脉而引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。89相关概念☞肺血栓栓塞（pulmonarythromboembolism，PTE）：由血栓性栓子阻塞肺动脉引起的肺栓塞。99%的栓子为血栓性栓子,少数为脂肪栓、肿瘤栓、羊水栓。10☞大块肺栓塞（massivePE）：栓塞2个肺叶或以上小于2个肺叶伴血压下降（收缩压<90mmHg或下降>40mmHg，15min以上）☞次大块肺栓塞（submassivePE）右室运动功能减退☞非大块肺栓塞（non-MPE）相关概念11☞肺梗死（pulmonaryinfa

5、rction）肺栓塞发生肺出血或坏死。☞静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE)=深静脉血栓形成（DVT）+PTE☞肺动脉血栓形成（insitupulmonarythrombosis）肺动脉原位血栓形成相关概念12Epidemiology高发病率☞高病死率☞高误诊率☞高漏诊率☞西方国家，发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压。美国，每年约有65万新发病例。病死率仅次于肿瘤和心肌梗死，若给予适当治疗，病死率可减少至7%。由于临床医师对其认识不足及其临床表现缺乏特异性及检查手

6、段的限制使其误诊、漏诊率极高。13血流停滞:☞血管壁损伤:☞高凝状态:☞久病卧床,制动,下肢静脉曲张,肥胖,休克,充血性心力衰竭，妊娠，腹腔、盆腔手术。烧伤，手术,糖尿病。肿瘤,真红细胞增多症，口服避孕药,凝血机制障碍:如:蛋白C、蛋白S缺乏等纤溶系统成分缺乏etiology14pathology双侧性下肺多于上肺右肺多于左肺15肺梗塞：pathology伴有肺组织坏死坏死组织吸收后不留或仅留有少量瘢痕。胸腔积液16病理生理☞呼吸生理改变（1）死腔样通气:☞（2）肺泡表面活性物质分泌减少：☞栓塞致肺局部区域血流

7、量减少，死腔量增大，V/Q↑肺顺应性下降,肺泡萎缩、不张→分流，V/Q↓••17（3）通气量减少：☞（4）通气/血流比失调：5-HT、组织胺、缓激肽增加致气道痉挛。病理生理18☞血液动力学改变:（1）肺循环阻力升高☞肺动脉高压（2）右室功能不全☞机械阻塞作用、神经体液因素MPAP急剧升高至后负荷急剧升高，致右室肥厚、扩张，右室功不全。病理生理19肺栓塞病理生理（3）左室心输出量减少低血压、休克☞右室腔扩大致室间隔左移，肺动脉栓塞引起左心回心血量减少↓☞左室舒张末期容积减少、心输出量减少，体循环低血压和休克。20

8、临床表现⑴呼吸困难、气促（80%～90%）:⑵胸痛⑶咳嗽（20%～37%）⑷咯血（11%～30%）表现为呼吸浅促,活动后明显；胸膜炎性疼痛（40%～70%）或心绞痛样疼痛4%-12%。常为少量咯血，大咯血少见；症状：21（5）晕厥（11%-20%）☞（6）烦躁不安、恐惧感、濒死感（55%）（7）心悸（10%-18%）（8）休克:☞可为PTE的唯一或首发症状心输出量骤然下降有关。临床表现