肺栓塞病例讨论ppt课件.ppt

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1、肺栓塞病例分享1病例特点杨某,女,63岁主诉:发作性意识不清2个月于2016年3月11日入院既往史:既往“慢性咽炎”30年,未系统治疗。否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”病史。个人史:生于原籍,久居当地,无烟酒等不良嗜好,2子3女体健,爱人体健。体格检查—Bp:140/86mmHg,心肺听诊无异常,肝脾肋下未触及。双侧病理征(-)2病例资料-辅助检查血尿便常规、离子、肾功、肝功、心肌酶正常血六脂:甘油三酯2.17mmol/L肌钙蛋白I正常、B型脑钠钛正常凝血常规:抗凝血酶Ⅲ81%D-2聚体0.08mg/L血气分

2、析:PH7.398P0267.4mmHgPC0235.9mmHg头颅CT(当地):无明显异常。头颅CT(当地):无明显异常。314.002.00心脏超声:EF=59%,三尖瓣少量反流,肺动脉瓣少量反流,左室舒张功能减低,收缩功能正常。颈部血管超声:未见明显异常。双下肢血管超声:双下肢腘动脉小斑块形成,双下肢股、腘静脉及胫后静脉未见明显血栓。病例资料-辅助检查4晕厥待诊:后循环缺血?恶性心律失常?肺栓塞?临床诊断头颅MRI、MRA24小时动态心电图肺动脉CTA514.002.00Holter:窦性心律不齐,平均心

3、率72次/分,最小51次/分,最大115次/分,室上性早搏21个,1个阵房速,可见房早未下传;ST-T改变;心率变异性SDNN大于50ms。肺动脉CTA:右肺上叶前段动脉分支管腔内见充盈缺损,左肺下叶后基底动脉分支见对比剂充盈缺损。提示:右肺上叶前段及左肺下叶后基底段动脉分支栓塞。病例资料-辅助检查6肺栓塞病例特点:女性,63岁,以晕厥为唯一临床表现,查体无阳性体征。D2聚体阴性,无低氧血症。临床诊断以晕厥为唯一、首发症状的肺栓塞7Definitions肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)内源性或

4、外源性栓子堵塞肺动脉而引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。89相关概念☞肺血栓栓塞(pulmonarythromboembolism,PTE):由血栓性栓子阻塞肺动脉引起的肺栓塞。99%的栓子为血栓性栓子,少数为脂肪栓、肿瘤栓、羊水栓。10☞大块肺栓塞(massivePE):栓塞2个肺叶或以上小于2个肺叶伴血压下降(收缩压<90mmHg或下降>40mmHg,15min以上)☞次大块肺栓塞(submassivePE)右室运动功能减退☞非大块肺栓塞(non-MPE)相关概念11☞肺梗死(pulmonaryinfa

5、rction)肺栓塞发生肺出血或坏死。☞静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)=深静脉血栓形成(DVT)+PTE☞肺动脉血栓形成(insitupulmonarythrombosis)肺动脉原位血栓形成相关概念12Epidemiology高发病率☞高病死率☞高误诊率☞高漏诊率☞西方国家,发病率在心血管疾病中占第三位,仅次于冠心病和高血压。美国,每年约有65万新发病例。病死率仅次于肿瘤和心肌梗死,若给予适当治疗,病死率可减少至7%。由于临床医师对其认识不足及其临床表现缺乏特异性及检查手

6、段的限制使其误诊、漏诊率极高。13血流停滞:☞血管壁损伤:☞高凝状态:☞久病卧床,制动,下肢静脉曲张,肥胖,休克,充血性心力衰竭,妊娠,腹腔、盆腔手术。烧伤,手术,糖尿病。肿瘤,真红细胞增多症,口服避孕药,凝血机制障碍:如:蛋白C、蛋白S缺乏等纤溶系统成分缺乏etiology14pathology双侧性下肺多于上肺右肺多于左肺15肺梗塞:pathology伴有肺组织坏死坏死组织吸收后不留或仅留有少量瘢痕。胸腔积液16病理生理☞呼吸生理改变(1)死腔样通气:☞(2)肺泡表面活性物质分泌减少:☞栓塞致肺局部区域血流

7、量减少,死腔量增大,V/Q↑肺顺应性下降,肺泡萎缩、不张→分流,V/Q↓••17(3)通气量减少:☞(4)通气/血流比失调:5-HT、组织胺、缓激肽增加致气道痉挛。病理生理18☞血液动力学改变:(1)肺循环阻力升高☞肺动脉高压(2)右室功能不全☞机械阻塞作用、神经体液因素MPAP急剧升高至后负荷急剧升高,致右室肥厚、扩张,右室功不全。病理生理19肺栓塞病理生理(3)左室心输出量减少低血压、休克☞右室腔扩大致室间隔左移,肺动脉栓塞引起左心回心血量减少↓☞左室舒张末期容积减少、心输出量减少,体循环低血压和休克。20

8、临床表现⑴呼吸困难、气促(80%~90%):⑵胸痛⑶咳嗽(20%~37%)⑷咯血(11%~30%)表现为呼吸浅促,活动后明显;胸膜炎性疼痛(40%~70%)或心绞痛样疼痛4%-12%。常为少量咯血,大咯血少见;症状:21(5)晕厥(11%-20%)☞(6)烦躁不安、恐惧感、濒死感(55%)(7)心悸(10%-18%)(8)休克:☞可为PTE的唯一或首发症状心输出量骤然下降有关。临床表现

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