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《心复康治疗病态窦房结综合征的临床研究及对HRV的影响》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
单位代码：１０３６９？学号：２０１５２０１２２９０２２２０１８届硕士研究生学位论文心复康治疗病态窦房结综合征的临床研究及对ＨＲＶ的影响＇ＮＴＣＬＩＮＩＣＡＬＳＴＵＤＹＯＦＸＩＮＦＵＫＡＮＧＳＴＲＥＡＴＭＥＯＦＳＩＣＫＳＩＮＵＳＳＹＮＤＲＯＭＥＡＮＤＩＴＳＥＦＦＥＣＴＯＮＨＲＶ：中医内科学学科专业研究方向：中医药防治心血管疾病导师：程晓昱教授主任医师硕士生：李抒山论文完成单位：安徽中医药大学？２０１８年６月合肥 密级：学号：20152012290222018届硕士研究生学位论文心复康治疗病态窦房结综合征的临床研究及对HRV的影响CLINICALSTUDYOFXINFUKANG'STREATMENTOFSICKSINUSSYNDROMEANDITSEFFECTONHRV作者姓名李抒山申请学位级别医学硕士指导教师姓名程晓昱职称教授学科专业中医内科学研究方向中医药防治心血管疾病学习时间自2015年9月01日起至2018年6月30日止论文提交日期2018年3月24日论文答辩日期2018年5月30日学位授予单位安徽中医药大学学位类型中医硕士专业学位 学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中己经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均己在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者签名：科…年与月ｑ曰导师签名：纠年曰学位论文版权使用授权书本人完全了解安徽中医药大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权安徽中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据。库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文保密□在年解密后适用本授权书。本学位论文属于不保密，＿“”（请在以上方框内打ｖ）学位论文作者签名：ｐｆ年￥月＞日＆ｉ１导师签名：耐叫ｃ曰私門 心复康治疗病态窦房结综合征的临床研究及对HRV的影响目录中文摘要…………………………………………………………1Abstract………………………………………………………3主要英文缩略词表………………………………………………5前言………………………………………………………………6临床研究………………………………………………………71病例筛选……………………………………………………72一般资料……………………………………………………93治疗方案……………………………………………………104观察指标……………………………………………………115疗效判定标准………………………………………………116统计学方法…………………………………………………12结果………………………………………………………………131总疗效…………………………………………………132研究性指标结果…………………………………………153安全性指标监测……………………………………………19讨论………………………………………………………………201中医对病态窦房结综合征的探析…………………………202现代医学对病态窦房结综合征的认识……………………223课题理论依据………………………………………………284心复康的临床疗效讨论……………………………………32I 目录结论………………………………………………………………35不足与展望………………………………………………………36参考文献…………………………………………………………37文献综述…………………………………………………………44知情同意书………………………………………………………50附录一……………………………………………………………50附录二……………………………………………………………51附录三……………………………………………………………52致谢…………………………………………………………53个人简介…………………………………………………………54II 心复康治疗病态窦房结综合征的临床研究及对HRV的影响中文摘要□□1目的本课题通过观察心复康治疗病态窦房结综合征的临床疗效，进一步探究其作用机理，并从中医的角度为治疗病态窦房结综合征提供有价值的治疗方法。2方法⑴筛选出符合纳入标准的临床诊断的病态窦房结综合征（心肾阳虚型）患者60例，随机分入心复康治疗组30例、参松养心胶囊对照组30例。⑵为确保受试者的安全，两组患者存在的西医基础病均常规治疗，在此基础上，分别予以心复康、中成药参松养心胶囊，疗程六周。⑶治疗6周后，观察比较两组患者治疗前后中医证候总积分、动态心电图总疗效、24小时平均心率、最慢心率、心率变异性时域指标（SDNN、rMSSD）。⑷为验证临床安全性，观察两组患者治疗前后尿常规、大便常规及隐血试验、肝肾功能等。数据分析使用spass21.0统计软件。3结果⑴中医证候总疗效：研究组总有效率为90%；对照组总有效率为63%；研究组疗效较对照组更佳（P<0.05）。⑵24h动态心电图总疗效：研究组总有效率85%；对照组总有效率60%；研究组疗效较对照组更佳（P<0.05）。⑶中医证候总积分：研究组中医证候总积分较用药前明显降低，有显著性差异（P<0.01）；对照组中医证候总积分较用药前有所降低，有显著性差异（P<0.05）；用药后两组间对比，经统计学分析后，研究组疗效明显优于对照组（P<0.01）。⑷24小时平均心率、最慢心率：用药前后对比，研究组和对照组的24小时平均心率、最慢心率明显提高，有显著性差异（P<0.01）；且24小时平均心率和最慢心率的提高上，研究组明显优于对照组（P<0.01）。⑸心率变异性：用药前后对比，两组的SDNN(ms)均无统计学差异（对照组P=0.109，研究组P=0.449）；用药后两组间对比亦无统计学差异（P=0.545>0.05）。用药后研究组的rMSSD(ms)明显降低，有显著性差异（P<0.01）,对照组的1 中文摘要rMSSD(ms)明显降低，有显著性差异（P<0.01）；用药后两组间对比，研究组明显优于对照组，有显著性差异（P<0.01）。⑹统计并比较两组患者用药前后肝、肾功能各项指标（ALT、AST、BUN、CREA）均在正常范围内，并比较用药前后尿常规、大便常规，均无不良变化，差异无统计学意义。4结论⑴心复康和参松养心胶囊均能提高心肾阳虚型病态窦房结综合征患者的心率，改善心率变异性，明显减轻心悸、头晕等症状。⑵心复康在提高心率和改善心率变异性上均优于参松养心胶囊。⑶心复康和参松养心胶囊安全有效，无不良反应的病例。关键词：心复康；病态窦房结综合征；心率；心率变异性2 心复康治疗病态窦房结综合征的临床研究及对HRV的影响Abstract1ObjectiveThisstudyfurtherexploredthemechanismofXinfengkangintreatingsicksinussyndrome,andprovidedvaluabletreatmentmethodsfortreatingsicksinussyndrome.2Methods(1)Atotalof60patientswithpathologicalsinusnodesyndrome(cardiacandrenaldeficiency)werescreened,30patientswererandomlyassignedtotheXinfukangtreatmentgroupand30patientsweretreatedwithShensongyangxinjcapsuleControlgroup.(2)Toensurethesafetyofthesubjects,thetwogroupsofpatientspresentintheWesternmedicinebasicdiseasesareroutinetreatment,onthebasisofwhich,giveXinfukangandShensongyangxinjcapsuleforsixweekscourse.(3)After6weeksoftreatment,thetotalscoreofTCMsyndromes,24hourmeanheartrate,minimumheartrateandtimedomainindexofheartratevariability(SDNN,rMSSD)wereobservedandcompared.(4)Average24hourheartrateandslowestheartrate:Therewassignificantdifferencebetweenthestudygroupandcontrolgroup(P<0.01);The24hourmeanheartrateandtheminimumheartrateweresignificantlyhigherthanthatofthecontrolgroup(P<0.01).3Results(1)TotalcurativeeffectofTCMsyndrome:thetotalefficiencyoftheStudyGroupis90%;Theefficiencyofcontrolgroupwas63%.Studygrouphadbettereffectthancontrolgroup(P<0.05).(2)Totaleffectivenessofdynamicelectrocardiogram:85%efficiencyofthestudygroup;Thecontrolgrouphadatotalefficiencyof73%;Studygrouphadbettereffectthancontrolgroup(P<0.05).3 Absrtact(3)TotalscoreofTCMsyndromes:ThetotalscoreofTCMsyndromesintheStudyGroupdecreasedsignificantly,withsignificantdifference(P<0.01);ThetotalscoreofTCMsyndromesinthecontrolgroupwaslowerthanthatbeforethetreatment(P<0.05).Aftercomparisonbetweenthetwogroups,afterstatisticalanalysis,theeffectofthegroupwassignificantlybetterthanthatofthecontrolgroup(P<0.01).(4)Average24hourheartrateandslowestheartrate:Therewassignificantdifferencebetweenthestudygroupandcontrolgroup(P<0.01);The24hourmeanheartrateandtheminimumheartrateweresignificantlyhigherthanthatofthecontrolgroup(P<0.01).(5)HeartRateVariability:TherewasnodifferenceinSDNN(MS)betweenthetwogroups(controlgroupP=0.109,studygroupP=0.449).Therewasnostatisticaldifferencebetweenthetwogroups(P=0.545>0.05).RMSSD(MS)decreasedsignificantlyinthestudygroup(P<0.01)andinthecontrolgroup(P<0.01).Thecomparisonbetweenthetwogroupswassignificantlybetterthanthatofthecontrolgroup(P<0.01).(6)Theindexesofliverandkidneyfunction(ALT,AST,BUN,CREA)beforeandafterdruguseweremeasuredandcomparedbetweenthetwogroups.4Conclusion(1)XinfukangandShensongyangxincapsulecanimprovetheheartrate,improvetheheartratevariabilityofpatientswithheartandkidneydeficiencytypesicksinussyndrome,andobviouslyalleviatethesymptomssuchaspalpitationsanddizziness.(2)XinfukangwassuperiortoShensongyangxincapsuleinimprovingheartrateandheartratevariability.(3)CasesofXinfukangandShensongyangxincapsulearesafeandeffectivewithoutadversereactionsKeywords：Xinfukang；SickSinusSyndrome；heartrate；Heartratevariability4 心复康治疗病态窦房结综合征的临床研究及对HRV的影响主要英文缩略词表(MainAbbreviation)英文简称英文全称中文全称ANSAutonomicnervoussystem自主神经系统CSNRTCorrectedsinusnoderecoverytime校正窦房结恢复时间FSSSFamilySickSinusSyndrome家族性病窦综合征HRVHeartratevarivabilty心率变异性IHRIntrinsicheartrate固有心率RatiobetweenNN50andthetotal相邻NN间期相差>50ms的个数占总心跳pNN50numberofNNintervals的百分比Squarerootofthemeansquared全程相邻NN间期之差RMSSDdifferencesofsuccessiveRRintervals的均方根值SANSinuatrialnode窦房结SinuatrialNodeChronotropicSANCI窦房结变时功能不全IncompetenceSCATSinoatrialnodeconductiontime窦房结传导时间StandarddeviationofnormalR-RSDNN24小时内全部窦性R-R间期的标准差intervalsSNCSino-atrialnodecells窦房结细胞SNDSinusNodeDysfunction窦房结功能障碍或窦房结功能不全SNRTSinusnoderecoverytime窦房结恢复时间SSSSickSinusSyndrome病态窦房结综合征5 前言前言病态窦房结综合征（SickSinusSyndrome，SSS）简称病窦综合征，是由于窦房结功能异常导致起搏障碍和传导系统异常而引起的多种心律失常及出现的相关症状的症候群[1]。心电图常可见窦性心动过缓、窦性停搏、传导阻滞、心动过缓和心动过速交替等，在上述基础上常伴有房室交界区逸搏、逸搏心律和慢性房颤等。临床表现多由于心率缓慢和（或）心律失常所致心、脑、肾供血不足时，诱发明显的头晕、黑矇和乏力等症状，严重者发生晕厥，甚至死亡。病窦综合征的发病率为0.8‰/年，中老年人多见[2-3]，发病无明显性别差异[4]，随着人口老龄化，以及冠心病、高血压等发病率的增高，SSS发病率逐渐增高，严重危害人类健康。西医对于病窦综合征的治疗，暂无特效、稳定的药物，且因药物的毒副作用，给医、患对药物的选择带来困扰。对于无明显不适的心动过缓者，可不予治疗，但如果出现黑矇或是晕厥，必须给予对症的药物处理，或者是安装起搏器。但因起搏器价格昂贵、植入后有感染风险，甚至出现新的心律失常，且在大数据和实验研究的基础上未证实益处[5]，使部分患者犹豫不决，仍需要科技的进步以及对起搏器的改进，方能达以普及。因西医对病窦综合征治疗的缺陷性，传统中医药给现代学者启发了新的思路。导师从《伤寒论》以古方麻黄附子细辛汤化裁，自拟新方心复康，从温补心肾之阳的角度在临床上治疗心肾阳虚型病态窦房结综合征患者有显著的疗效。且从现代医学的角度，经过一系列动物和临床试验[6-10]，证实心复康提高心率的机制在于通过提高血浆环磷酸腺苷（cAMP）含量，以提高正性肌力，增强心肌收缩力，另外可发挥抗心律失常作用。本课题旨在进一步研究并证实心复康对病态窦房结综合征患者的疗效及安全性，发挥中医药的特色，为病窦综合征的治疗另辟蹊径，意义深远。6 心复康治疗病态窦房结综合征的临床研究及对HRV的影响临床研究1病例筛选1.1病例来源研究病例均来源于2016年12月一2017年12月安徽中医药大学第一附属医院干部心血管科病房及科室医生门诊的病态窦房结综合征患者。1.2诊断标准⑴西医诊断标准：参照1977年《中华内科杂志》[11]、1997年北京地区《病态窦房结综合征座谈会诊断标准》、2005年第十二版《实用内科学》[12]、2013年第八版《内科学》[13]拟定。①二度II型窦房传导阻滞；②长时间的窦性停搏（≥2s）；③长时间的显著窦性心动过缓<50次/min；④24小时动态心电图表现：总心搏数<80000次，平均心率<55次/min，最快心率<90次/min，最慢心率<40次/min；⑤慢快综合征：指长心动间歇后出现室上性心律失常，包括房扑、房颤或室上性心动过速等。⑥阿托品试验阳性：静脉注射阿托品后，最快心率＜90次/min；或心率>90次/min，出现房室交界性心律，亦为阳性。⑦心房调搏电生理检查：窦房结恢复时间（sinusrecoverytime,SNRT）>1500ms（60岁以上者＞2000ms）,校正窦房结恢复时间（correctedsinusrecoverytime,CSNRT）>550ms,（60岁以上者＞600ms）；若符合上述任意一项即可诊断。⑵中医诊断标准：根据《中药新药临床研究指导原则》（2002年版）、《中药新药临床研究指导原则》（2002年版试行）[14-15]中“病态窦房结综合征”、心肾阳虚证型相关内容制定如下：主症:心悸、气短、胸闷、头晕次症:神疲乏力、畏寒肢冷、自汗、面肢浮肿、少气懒言、腰膝酸软舌苔脉象:舌质淡胖或暗有瘀斑，舌苔薄白或白滑，脉沉、迟、涩、结、代或7 临床研究细弱凡是具备2个主要症状或1个主要症状和3个次要症状及舌脉象即可诊断。(3)中医症候积分标准，见附录三。1.3病例选择标准⑴纳入病例标准①符合病态窦房结综合征中医和西医诊断标准；②结合中医望闻问切，辨证分型为心肾阳虚证者；③年龄在45-85岁之间；④神志清楚，自愿参加实验并签署知情同意书并配合检查；⑤入选前两月和接受本实验过程中不会参加其他临床药物研究。⑵排除病例标准①药物因素导致或是代谢功能紊乱引起造成的窦房结功能障碍或传导异常；②存在严重的心脑血管、肝、肾等原发疾病者或血液疾病有出血倾向者；③现存或既往有精神异常的患者；④年龄不超过18周岁；⑤妊娠或哺乳期妇女；⑥过敏体质、对所用药物过敏者；⑦治疗期间必须服用其它会对研究结果产生影响的药物；⑧反复发生晕厥，或长RR间期>3秒，或最慢心率<30次/分。⑶剔除病例标准①患者自行使用违背临床试验方案的药物，影响疗效；②未按照规定服药，不愿意接受检查，依从性差。⑷脱落病例标准①因受试者自行退出或研究者认定受试者退出，认定为未完成试验疗程的病例。②失访或死亡；③因既往其他疾病，在本实验期间必须接受治疗（手术、放、化疗等）⑸终止标准8 心复康治疗病态窦房结综合征的临床研究及对HRV的影响①对本实验药物过敏或服药后出现不良反应，判断其严重程度后，终止试验；②接受试验药物过程中出现病情加重，出现不良心血管事件，甚至出现晕厥或阿斯综合征者，积极处理或抢救后，终止本试验。⑹安全性评价标准1级：本实验所设的安全性指标无异常，患者未诉不适；2级：本实验所设的安全性指标无异常，患者诉轻微不适，无需处理；3级：本实验所设的安全性指标轻-中度异常，或者患者诉明显不适，经停药后不适感减轻或消失，指标恢复正常；4级：实验所设的安全性指标明显异常，或出现严重不良反应；2一般资料本实验的60例患者按就诊时间的顺序排列编号，按照编号的奇数为研究组，偶数为对照组。其中研究组30例，其余患者归为对照组。对纳入研究组和对照组病人的基本情况（年龄、性别、病程以及有无基础心脏疾病）进行统计学分析后，结果显示的上述资料均无统计学差异，具有可比性。结果见下表1-表4：表1两组患者年龄比较(x±s)Table1age,courseofdiseaseinthetwogroups(x±s)组别年龄最大值（岁）年龄最小值（岁）平均年龄(x±s，岁)研究组846072.70±7.033*对照组826071.03±6.425注：两组年龄比较*P>0.05表2两组患者性别比较(x±s)Table2gender,courseofdiseaseinthetwogroups(x±s)组别男性（例）女性（例）合计（例）研究组18（60%）12（40%）30对照组16（53%）14（47%）30合计（例）34*（57%）26（43%）60注：两组性别比较*P>0.059 临床研究表3两组患者病程比较(x±s)Table3illtime,courseofdiseaseinthetwogroups(x±s)组别例数病程最大值（年）病程最小值（年）平均病程(年)研究组3010.50.55.40±3.203*对照组3010.50.75.85±2.922注：两组病程比较*P>0.05表4两组患者是否合并心脏基础疾病比较Table4concurrentheartdisease,courseofdiseaseinthetwogroups是否合并心脏基础疾病（例）组别合计（例）是否研究组28（93%）2（7%）30对照组27（90%）3（10%）30合计（例）55*（92%）5（8%）60注：两组是否合并心脏疾病比较*P>0.053治疗方案3.1研究所涉及器材⑴动态心电记录器：型号DMS300—4A；产品标准号YZB/京1731—2012；⑵DMS动态心电图分析软件（Version：12.5.0076a）；3.2一般治疗在参与本实验的过程中，两组患者的其他西医基础病均按西医标准化治疗，如冠心病的二级预防治疗、高血压的降压治疗、心衰的强心治疗等。合并房颤的病窦综合征患者应规范化的抗凝抗栓治疗。其他疾病给予一般治疗即可。3.2分组治疗⑴对照组（参松养心胶囊）:予参松养心胶囊（北京以岭药业有限公司生产，国药准字Z20103032）口服，3次/天，4粒/次，6周为1疗程。⑵研究组（心复康）:由制附片3克、红参5克、黄芪15克、淫羊藿6克、炙麻黄5克、细辛3克、制何首乌10克、丹参10克等中药组成。服药方法：制附片先煎30min后与除红参外的其他药物一起煎煮；红参另煎取汁；再将全部药液混匀，共取汁300ml。每日煎煮一剂，药液平均分2次服用，连续服用6周。10 心复康治疗病态窦房结综合征的临床研究及对HRV的影响上述中药均由我院中草药房提供。4观察指标4.1研究性指标⑴中医证候总疗效：纳入实验时，在医师指导下（帮助诊断舌苔脉象），根据中医症候积分表（见附录三）记录患者自身的的总积分，一个疗程后（6周），再次记录，并采用尼莫地平公式计算出总疗效指数。⑵24小时平均心率、最慢心率及心电图疗效：治疗前、治疗6周后患者均携带动态心电图24小时，后在电脑软件上分析24小时平均心率、最慢心率，以比较两组患者用药前后的心电图疗效以及上述两项指标数值的变化。⑶心率变异性：通过比较治疗前和治疗6周后SDNN(ms)、rMSSD(ms)的变化，观察中药对病态窦房结综合征患者心率变异性的影响。4.2安全性指标实验室检查：比较治疗前后两组患者的肝肾功能、尿常规、大便+隐血常规。（检测数据均由我院检验中心提供）5疗效判定标准5.1中医证候计分标准参照《中药新药临床研究指导原则（1995第二辑）》、《中药新药临床研究指导原则（2002年版试行）》制定。（1）中医证候积分详见附录三。（2）中医证候总疗效判定标准:采用尼莫地平法：疗效指数n=[(治疗前积分一治疗后积分)÷治疗前积分]×100%疗效分级分级依据显效用药6周后后症状、体征明显减轻或基本消失，积分改善n≥70%用药6周后症状、体征稍微减轻或部分消失，积分改善30%≤n有效＜70%无效用药6周后症状、体征无减轻或消失，积分改善n＜30%5.224小时动态心电图(Holter)疗效标准11 临床研究依据《心血管病诊疗标准》[16]制定如下：疗效分级分级依据用药6周后24小时平均心率(窦性节律)比治疗前明显提高（≥10次/显效分）用药6周后24小时平均心率(窦性节律)比治疗前稍有提高（≥5次/有效分），或窦房传导阻滞的数量和发作次数减少50%以上，或阻滞与停搏时间较治疗前短用药6周后24小时平均心率(窦性节律)比治疗前减少或略微提高无效（<5次/分），或窦房传导阻滞的数量和发作次数增加20%，或阻滞和停搏时间较治疗前延长20%6统计学方法本实验采用SPSS21.0统计软件进行数据处理，包括用药前后的自身对照和两组数据的前后对照。计量资料均采用均数±标准差(x±s)表示，在满足正态方差齐的基础上，组内用药前后采用配对t检验比较，用药后组间资料采用独立样本t检验比较。计数资料用频数和构成比描述，用χ2检验比较。等级资料用秩和检验，显著水准设为0.05。12 心复康治疗病态窦房结综合征的临床研究及对HRV的影响结果1总疗效1.1中医证候总疗效（1）比较并统计两组患者的中医症候总疗效，结果如下：研究组显效17例（57%），有效10例（33%），无效3例（10%），病情恶化0例，总有效率90%；对照组显效12例（40%），有效7例（23%），无效11例（40%），病情恶化0例，总有效率63%；研究组疗效较对照组更佳（P<0.05）。如表5，图1所示。表5中医证候总疗效的比较Table5ThecomparisionofTCMsyndromecurativeeffect组别显效有效无效恶化总有效率(n对照=30，n研究=30)（例）（例）（例）（例）（%）研究组17（57%）10（33%）3（10%）090%*对照组12（40%）7（23%）11（37%）063%注：与对照组比较，*P<0.05图1中医证候总疗效的比较Figure1ThecomparisionofTCMsyndromecurativeeffect13 结果1.2心电图总疗效统计并比较两组患者的心电图总疗效，结果如下：研究组显效23例（77%），有效6例（20%），无效1例（3%），病情恶化0例，总有效率85%；对照组显效10例（33%），有效8例（27%），无效12例（40%），病情恶化0例，总有效率60%；研究组疗效较对照组更佳（P<0.05）。如下表6，图2示：表6心电图总疗效比较Table6ThecomparisionofECGsyndromecurativeeffect组别显效有效无效恶化(n对照=30，n研究总有效率（%）（例）（例）（例）（例）=30)23研究组6（20%）1（3%）085%*（77%）1012对照组8（27%）060%（33%）（40%）注：与对照组比较，*P<0.05图2心电图总疗效比较Figure2ThecomparisionofECGsyndromecurativeeffect14 心复康治疗病态窦房结综合征的临床研究及对HRV的影响2研究性指标结果2.1中医证候积分用药前后对比，研究组中医证候总积分明显降低，有显著性差异（P<0.01）；对照组中医证候总积分较用药前有所降低，有显著性差异（P<0.05）；用药后两组间对比，经统计学分析后，研究组疗效明显优于对照组（P<0.01）。如表7、图3示。表7中医证候总积分的比较（x±s）Table7ThecomparisionofTCMsyndrometotalscore（x±s）用药前中医证候总积分组别例数用药后中医证候总积分（分）（分）研究组3025.90±5.21518.10±4.866*#△对照组3025.37±4.76722.10±4.029△#注：与治疗前比较，*P<0.01、P<0.05；与对照组比较，P<0.01图3中医证候总积分的比较（x±s）Figure3ThecomparisionofTCMsyndrometotalscore（x±s）15 结果2.2动态心电图用药前后对比，研究组和对照组的24小时平均心率、最慢心率明显提高，有显著性差异（P<0.01）；且24小时平均心率和最慢心率的提高上，研究组明显优于对照组（P<0.01）。如表8、图4示。表8平均心率、最慢心率比较（x±s）Table8Thecomparisionof24hoursmeanheartrate,slowestheartrate（x±s）研究指标研究组对照组24小时平均心率治疗前46.03±4.46046.00±4.323（次/分）治疗后56.06±5.324#●52.20±5.592▲24小时最慢心率治疗前37.90±2.97538.37±2.512（次/分）治疗后46.77±2.515△■41.67±2.187▼注：与治疗后对比，#P<0.01、△P<0.01、▲P<0.01、▼P<0.01；与对照组比较，●P<0.01、■P<0.01图4-124小时平均心率比较(x±s）Figure4-1Thecomparisionofmeanheartratewithin24hours(x±s）16 心复康治疗病态窦房结综合征的临床研究及对HRV的影响图4-224小时最慢心率比较(x±s）Figure4-2Thecomparisionofslowestheartratewithin24hours(x±s）2.3对心率变异性（HRV）的影响如表9、图5所示，用药前后对比，两组的SDNN(ms)均无统计学差异（对照组P=0.109，研究组P=0.449）；用药后两组间对比亦无统计学差异（P=0.545>0.05）。研究组的rMSSD(ms)明显降低，有显著性差异（P<0.01）,对照组的rMSSD(ms)明显降低，有显著性差异（P<0.01）；用药后两组间对比，研究组明显优于对照组，有显著性差异（P<0.01）。数据显示研究组在改善自主神经功能上明显优于对照组。表9心率变异性时域指标比较(x±s）Table9Thecomparisionoftimedomainindexofheartratevariability(x±s）研究组（n=30）对照组（n=30）时域指标治疗前治疗后治疗前治疗后SDNN(ms)133.26±14.176131.43±13.823*●130.13±13.127126.80±12.333▼rMSSD(ms)45.60±6.83129.60±3.136#■44.37±6.51537.00±2.652▲注：与治疗后对比，*P>0.05、#P<0.01、▲P<0.01、▼P>0.05；与对照组比较●P>0.05、■P<0.01、17 结果图5-1SDNN(ms)的比较(x±s）Figure5-1ThecomparisionofSDNN(ms)(x±s）图5-2rMSSD(ms)的比较(x±s）Figure5-2ThecomparisionofrMSSD(ms)(x±s）18 心复康治疗病态窦房结综合征的临床研究及对HRV的影响3安全性指标监测3.1尿常规、大便常规用药前后无不良变化。3.2肝、肾功能统计并比较两组患者用药前后肝、肾功能各项指标（ALT、AST、BUN、CREA）均在正常范围内，差异无统计学意义。如下表10所示。表10肝、肾功能比较(x±s）Table10Thecomparisionofliverandkidneyfunction(x±s）组别BUN(n对照=30，n研究ALT（U/L）AST（U/L）CREA（umol/L）（mmol/L）=30)治疗前26.00±5.56526.90±5.3335.59±1.26581.06±16.492对照组治疗后27.13±5.13124.97±6.3605.45±1.40577.70±12.446治疗前24.30±5.46627.90±5.2025.86±1.37582.23±15.464研究组治疗后27.73±5.278*25.86±5.794#5.39±1.304△85.00±16.180▽#△▽注：与照组相比，*P>0.05、P>0.05、P>0.05、P>0.0519 讨论讨论1.中医对病态窦房结综合征的探析1.1古籍对病窦综合征的认识中医并无“病态窦房结综合征”的病名，根据其心率、脉搏减慢的特点，在中医古籍中有迹可循，如《脉经》有最早记载：“迟脉，呼吸三至，去来极迟”，《素问》有言：“人一呼脉一动……曰少气……脉涩曰痹……人一呼脉四动以上曰死”，若脉搏一息不足三至，即心率低于60次/分，与病窦综合征的心率减慢相吻合。心动过缓的患者在局部可出现心绞痛的症状，也可因心脑血管供血不足而引起全身症状如头晕、胸闷、心慌，甚者出现晕厥。这一系列症状和特点可归属于“迟脉证”[17]“心悸”[18]、“眩晕”[19]、“寒厥”[20]等病症范畴。心病则血脉不通，故本病的病位在心脏，如《素问》有云：“心主身之血脉”，《素问》中“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”，更阐明了心痛时的心悸症候。对本病的病因病机，古人因流派和地域的差异，有各自的看法，在医书中有迹可循。如《灵枢·本神》云“肾气虚则厥”；《素问·厥论》说“寒厥者，阴气盛，阳气衰”，阐明肾气虚和阳虚是本病的主要病机。《诊家枢要》有记载“迟为阴盛阳亏之候，为寒”，认为阳虚寒凝导致脉迟。《医林改错》中进一步阐释了本病发展可导致血淤，如原文“元气即虚……血管无气……必停留而瘀”。1.2中医病因病机从整体观念的中医基础理论出发，本病的发生不止局限于心脏，是缓慢进展的，五脏均参与了其发展历程，并在各个阶段表现其特有的临床症状。心主血脉，血液的生成和运行均与心脏关系密切，心之阳气推动血液运行不息。心气的强弱不等，心血的盛衰变化，皆可从脉象中反映出来。故《素问》曰：“心者，其充在血脉。若心气旺盛……则气血运行通畅……若心气不足……则脉象虚弱……则脉结代。”肾阳又称元阳，是人体阳气之根本，心阳充足，则肾火亦旺；肾火秘藏，则心阳充盛，此即君相安位。《素问·上古天真论》有云：“五八肾气衰，发坠齿槁”，故人过中年，肾气渐衰后，出现阴阳俱损。肾阳虚衰，相火无以推动心阳，导致20 心复康治疗病态窦房结综合征的临床研究及对HRV的影响心肾阴阳俱虚，心脉失养，后出现血脉瘀滞，从而导致心前区疼痛；或出现阳虚水停，水饮上凌于心，可见心悸怔忡的表现。脾为心之子，在五行相生相克的关系上，有心火之热以温脾土的母子相生关系。脾阳得心阳之温煦，则运化功能旺盛，并能统摄血液在脉中运行，而不致逸出。反之，则脾失健运，聚液生痰，闭阻心脉，痰瘀互结以致气机不畅而出现心胸满闷，淤血内结，出现刺痛。脾为后天之本，有赖于肾阴阳之促进，脾肾阳气充足，则机体正常运行，反之，则阴盛则寒，而出现畏寒肢冷的表现。肝主疏泄，并主藏血，可调畅情志，心藏神，主血脉。心肝的关系可表现为精神调节和血液调节。两者各司其职，相互为用，若情志失调，心肝郁结，气血失调，心脉挛急不畅，日久可致气滞血瘀，表现为胸部疼痛，甚则病久入络，郁火日久伤阴，以致心肝阴虚，表现为心悸健忘。肺朝百脉，通过呼吸运动来调节气机升降，以助血行。若肺气功能失常，则影响心主血脉的功能。故有哮喘、肺胀等肺系病者，久之肺气失宣，不能朝百脉上奉于心，使心气虚衰，血行不畅，瘀滞于内。综上所述，本病的原因多为年老体虚、体虚病后、情志失调。病机为心肾阳虚，发病脏腑主要在心肾，涉及脾肝肺。本病为本虚标实之证，病机转化为因虚致实，最初为气血阴阳亏虚，血脉不能充盈，后出现血瘀、寒凝、痰阻等病理产物。1.3现代医家对病窦综合征的认识由于本病错综复杂，古人对本病的认识和诊治经验未达成系统一致的见解，但也给后人加以启迪，现代医家在继承古中医的基础上并发表自己的思想。虽然在病因病机上仍未达成一致，却也大同小异。吴含[21]认为本病多见于年老体虚、久病或禀赋不足者，久病体虚导致心阳不振，由虚致实，终致痹阻心脉，继而脏腑失于心血之濡养而病情蔓延。马贵平[22]认为本病的病机多是虚实夹杂，虚者为心阳虚、心气虚、心阴虚；实者多为水饮、痰浊、淤血之邪。于军林[23]认为本病的根本为肾阳亏虚，久之不能温煦心阳，以致血瘀寒凝，故其认为病本在肾，涉及心脏。蒋晓林[24]认为本病多为虚症，阳气虚衰为根本，涉及心、脾、肾三脏，心阳不足累及心阴，终致阴阳两虚。21 讨论由于各路医家对本病的认识不同，治疗方面也各有特点。蒋晓林[24]从阳虚的角度将本病分为四种证型，在临床上对症治疗，疗效显著：①心阳不振型，治法以补益心气，温通心阳为主，方选桂枝甘草汤合保元汤加减。处方:桂枝15g，党参25g，炙甘草6g，黄芪20g；②脾阳不运型，治以温补脾阳，温养心脉之剂，方选桂枝人参汤加减。处方:桂枝10g，白术10g，炙甘草6g，干姜7g，党参25g；③肾阳虚衰型，治以温补肾阳之剂，方选金匮肾气丸合四逆汤加减，处方：制附片5g，山茱萸15g，肉桂5g，熟地黄15g，干姜6g，巴戟天9g，补骨脂9g，山药15g，泽泻3g，茯苓12g，牡丹皮3g；④心阴不足型，治以滋补心阴，兼通心阳之剂，以炙甘草汤加减。处方:生地20g，麦冬15g，酸枣仁10g，阿胶8g，桂枝8g，炙甘草12g，大枣10枚，人参10g，生姜9g，山茱萸15g。杨焕斌[25]认为肾虚是治病的根本，从调补心肾出发，分为以下证型：①心肾阴虚型，选方左归丸加味:熟地黄20g，鹿角胶8g，山药12g，炙甘草15g，川牛膝15g，枸杞子10g，龟甲胶10g，山萸肉12g，菟丝子10g，田七10g，生麻黄15g;②心肾阳虚型，右归丸加味:当归10g，细辛5g，生麻黄15g，制附子15g，黄肉桂5g，补骨脂15g，炙甘草15g，黄芪25g，田七10g;③心肾气虚型，大补元煎加味:红参10g，熟地黄12g，山萸肉15g，山药15g，枸杞子12g，桂枝15g，杜仲15g，当归10g，黄芪30g，田七10g，生麻黄15g，炙甘草15g。2.现代医学对病态窦房结综合征的认识病态窦房结综合征（SickSinusSyndrome，SSS）简称病窦综合征，是由于窦房结功能异常导致起搏障碍和传导系统异常而引起的多种心律失常及出现的相关症状的症候群[1]。心电图常可见窦性心动过缓、窦性停搏、传导阻滞、心动过缓和心动过速交替等，在上述基础上常伴有房室交界区逸搏、逸搏心律和慢性房颤等。临床表现多由于心率缓慢和（或）心律失常所致心、脑、肾供血不足时，诱发明显的头晕、黑矇和乏力等症状，严重者发生晕厥，甚至死亡。病窦综合征的发病率为0.8‰/年，中老年人多见[2-3]，发病无明显性别差异[4]，随着人口老龄化，以及及冠心病、高血压等发病率的增高，SSS发病率逐渐增高，严重危害人类健康。22 心复康治疗病态窦房结综合征的临床研究及对HRV的影响2.1发病机制与机理病态窦房结综合征的形成是由于窦房结自身病变引起，包括其本身以及附近组织发生退行性改变和纤维化，并可累计房室结（称双结病变）和希氏束。因现代医学的局限性，其具体的发病机制尚未被详细阐明，近年来对其离子通道的研究较多。（1）窦房结维持正常的生理自律性依赖于起搏电流（If）的正常传导，If是由内流的Na+、K+组合而成。If通过时依赖环核苷酸门控通道（HCN）的开放，HCN通道开放的速度与心率的快慢成正比。有研究[26]发现部分窦缓的患者其体内的HCN4（HCN的亚型之一）产生突变。证明SSS的产生与HCN关系密切。（2）窦房结的纤维化可导致心房纤维化，心房纤维化又可逆向造成窦房结结构重塑，Alexey等的动物实验表明，结构重塑的窦房结内存在折返机制，进一步研究发现，此折返机制包括窦房结的慢径路和心房的快径路，是形成房性心律失常（房性心动过速、房颤）的基础。故在临床上可见到心动过缓与心动过速交替出现的患者，称为慢-快综合征。多项研究证实心房纤维化的最主要的细胞因子是TGF-β，TGF-β上调与心房纤维化比例呈正相关，是造成心房颤动的主要因素。2.2病因：引起窦房结及周围组织缺血、炎症、纤维化及退行性变、窦房结动脉阻塞都是形成SSS的原因。（1）器质性原因窦房结发挥正常的起搏功能，依靠窦房结动脉的供应。心脏本身病变导致供应窦房结的动脉血流减少，会影响窦房结的正常功能。常见的病变包括冠心病、心肌梗死和心肌病等。有临床试验表明[27,28]，一些SSS合并冠状动脉显著狭窄的患者，经冠脉造影检查，发现狭窄部位并没有造成窦房结血供减少，证明冠心病并不一定导致SSS的发生。心脏外科手术中若操作不当，很容易损伤窦房结及其供血动脉，如先天性心脏修补术、瓣膜置换术等。另外在术后恢复过程中，心房纤维组织纤维化上调，也会造成窦房结功能障碍。随着年龄的增长，机体各脏腑组织功能退化，窦房结也不例外，窦房结内存23 讨论在大量窦房结P细胞，P细胞的较少是造成老年患者窦房结功能减退的主要原因。（2）自主神经紊乱迷走神经张力过高，或者是迷走神经性晕厥，都会引起心率减慢。此迷走神经样作用，通常是暂时的，因此部分学者认为此类患者并不是严格意义上的病窦综合征，他们形容其为“病窦综合征样表现”。在临床上，往往发现病窦综合征和迷走神经张力改变同时存在，应注意鉴别。2.3临床表现：SSS的临床表现多是因心动过缓造成的心输出量减少，进而引起血流动力学异常造成一系列以组织供血不足的临床表现。脑组织供血不足常表现为头晕、视力模糊、记忆力减退，神经衰弱，严重者可出现心源性脑缺血综合征。心脏血管缺血最主要的表现是心绞痛，其次是心悸、心衰等。肾脏缺血严重者可出现尿毒症。栓塞是本病常见的并发症，较常见于慢-快综合征的患者。2.4检查：（1）普通心电图SSS患者的心电图可表现为窦性心动过缓、窦性停搏、传导阻滞、心动过缓和心动过速交替等，在上述基础上常伴有房室交界区逸搏、逸搏心律和慢性房颤等。有以下情况之一者，应高度怀疑：持续而严重的窦性心动过缓，静息心率小于50次/分，但是青少年、儿童也可出现生理性心动过缓，并可见于职业运动员，应注意鉴别。窦性停搏又称窦性静止，后可出现单个逸搏或者出现逸搏心律，严重的窦停后无逸搏出现时，患者可出现黒矇后晕厥。传导阻滞中较常见的是窦房阻滞，窦房结病变累及房室结时，可出现房室传导阻滞。因心电图为瞬间记录，可存在漏诊，故只能作为初步诊断。（2）动态心电图动态心电图[29-34]可记录24小时的平均心率、最快最慢心率、总心搏数、长RR间期以及房颤、传导阻滞等多种心律失常，近年来，动态心电图机更小、更易于携带，且对患者无创伤，是无创、安全、方便、可靠的方法之一，取下后分析心电信息，可对大部分SSS患者作出初步诊断。其对于夜间发作或间歇发生心动过缓的患者，发现率较高，是现临床常用的检查方法之一。24 心复康治疗病态窦房结综合征的临床研究及对HRV的影响（3）心房调搏实验[35-38]动态心电图检查可反映窦房结自发状态下自律性与传导性的异常，而心房调搏电生理检查则可反映人工激发状态下的窦房结功能，对于起搏器植入有初步的临床指导作用。其方法是经食管插入双极起搏导管，把电极放入心房后部，连接人工心脏起搏器，以频率为90次/分的频率开始刺激，以10次/分的窦性基本节律逐渐增加，最高增加至150次/分，后停止人工起搏后，窦房结可恢复自主起搏，记录恢复时间，即称为窦房结恢复时间（SNRT），若SNRT＞1500ms（60岁以上人群＞2000ms），为阳性，考虑窦房结功能障碍。SNRT的检测有诊断意义，而没有排除诊断的意义，因为使用本项检测存在假阴性的可能，原因如下[35]：因恐惧紧张的情绪造成体内儿茶酚胺分泌增加，从而提高窦房结的自律性，造成窦房结恢复时间减少。因操作不当或操作经验不足，人工起搏未达到最大频率，造成测量结果不精确。其他电生理检查指标是校正窦房结恢复时间（CSNRT），它是指SNRT去除刺激前的窦性节律时间。若CSNRT＞550ms（60以上人群＞600ms），则为阳性，其价值在于减少自身心动周期对SNRT的影响。本项检查的诊断特异性约90%，但是对于合并房颤或者房性早搏频发的患者不能使用；有严重心肌缺血者慎用。本项检测广泛应用于临床，吴春平等[39]通过比较家兔治疗前后SNRT的数值，检测出参芪益气通脉颗粒对窦房结功能恢复有确切疗效。（4）阿托品试验[40-44]阿托品试验操作简单，临床应用价值较大，但由于其安全性，现临床使用逐渐减少，其阳性率为90%左右。阿托品为M胆碱受体阻抗剂，心脏迷走神经兴奋可抑制心脏传导，阿托品通过降低迷走神经张力以增强心率。对于越严重的心动过缓患者，其阳性率越高[45]。方法：对于心动过缓不能确定窦房结功能障碍或是迷走神经兴奋所致者，停用影响心率的药物，予阿托品0.02-0.04mg/kg（上限是2mg）快速静脉注射，一般5～10min后可达血药浓度高峰，并持续30min。注射20分钟后心率达到90次/分，为阴性。若用药后出现房室交界区心律，无论心率是否大于90次/分，也应诊断为阳性。由于残存的迷走神经张力不能确定，故本实验可存在假阳性，阿托25 讨论品联合下蹲运动或仰卧起坐运动能减少假阳性率[46]。本实验也有一定的风险，可导致尿储留，或者有可能诱发心血管事件出现心律失常，甚至有出现多形性室速的报道[47]。有报道其诱发急性冠脉综合征，其机制为：交感神经作用诱发冠脉α受体兴奋，造成冠脉痉挛；心率的提高增加心肌耗氧。故本实验前一定要做好急救措施。2.5治疗：（1）药物治疗SSS的治疗是我国心脏病的难点，主要是提高基础心率，治疗的药物常可诱发快速心律失常，甚则导致室速，且不能长期服用。尤其对于快-慢综合证的患者很难选择，且其并发栓塞的可能性较高，常需辅助抗凝治疗。腺苷受体拮抗剂有动物实验表明，心脏缺血缺氧导致局部腺苷浓度增高，进而导致窦房结功能障碍。故有学者[48]从拮抗腺苷受体的体制出发，以腺苷受体拮抗剂氨茶碱治疗SSS患者，同时以窦缓的患者作为对照组，治疗前后均进行无创性心电生理检查，结果显示SSS患者组窦房结功能改善，窦缓组治疗前后无差异。若有腺苷浓度增高和敏感性增强引起的SSS患者，阿托品治疗无效，氨茶碱效果明显。氨茶碱并能通过抑制磷酸二酯酶，提高细胞内cAMP水平，通过磷酸化作用，可加快窦房结的除极过程，增高其自律性。β受体激动剂常用的药物是异丙肾上腺素，可兴奋β-受体，以增加心率，并促进体内儿茶酚胺的释放，通过促进Ca离子内流，以增强心肌收缩力，兴奋心脏高位起搏点。用量不易过大，以避免引起快速心律失常。抗胆碱药常用药物为阿托品，药理机制是通过解除迷走神经对心脏的抑制，而增强心率。常用剂量为:0.3～0.6mg，必要时可肌肉注射，0.5～1.0mg/次;紧急情况下可静脉注射1～2mg。阿托品超过5mg即可出现中毒症状，其致死量约80～130mg。阿托品中毒症状有兴奋、谵妄、口干、体温升高、视力模糊、呼吸急促、瞳孔扩大等，严重则转为抑制，可出现昏迷，甚至呼吸麻痹而死亡。26 心复康治疗病态窦房结综合征的临床研究及对HRV的影响④心先安心先安（环磷酸腺苷葡甲胺）属于新型的腺苷化合物，研究表明能够改善窦房结P细胞的功能，有利于窦房结功能恢复。其机制为：能抑制腺苷受体，并减少腺苷的产生；发挥cAMP第二信使的作用，促进细胞的生长效应,并能改善冠脉血流减少心肌缺血缺氧，从而促进窦房结功能的恢复。李乐等[49]对该药治疗SSS的疗效进行Meta分析，证实疗效甚佳。其正性肌力作用，也多用于治疗心衰患者，高进[50]以该药联合硝酸甘油治疗心力衰竭患者，与单纯使用硝酸甘油的对照组相比，对于气喘及心功能的改善效果更佳。陈星羽[51]以该药联合参麦注射液，用药10天后左心室射血分数明显改善，有效率明显大于参麦注射液对照组。（2）起搏器治疗：对于有症状的SSS患者，可以考虑起搏器治疗。据统计，现全世界约有200万患者携带起搏器，在我国每年约有2000例患者接受起搏器治疗。心脏起搏器通过发放电脉冲刺激心脏，使全心收缩，类似于模拟正常心脏的传导。起搏器有严格的植入适应证（详见附录二）。根据病情的不同，在心脏中不同的位置放置起搏器[51-57]。对于心功能良好者但心室率缓慢者可选择心室起搏（VVI）；有房室传导障碍或慢性房颤的患者，适合选择心房起搏（AAI）；有窦房结功能障碍并伴有房室传导障碍者，更适合DDD起搏；若从事重体力劳动者，考虑起搏自适应（R）方式。安置起搏器后要定期随访，检查起搏器功能，以防止出现感知故障和电池耗尽。而且安置起搏器有感染的的可能，以囊袋感染最常见，若抗感染不及时，后可出现败血症或感染性心内膜炎，严重时可危及生命。据国外报道发生率为0.13％～19.90％[58]。因起搏器价格昂贵，经济困难的患者难以承受，且有感染的风险，并需要定期更换电池，因电极导线的存在又会引出一系列的问题，并且应用后未减少其病死率[59]。如何解决起搏器存在的问题，仍需国内外科学家不懈努力。因此，有效的药物治疗十分必要。（3）生物起搏生物起搏[60]是从基因的角度，痛过病毒载体以修复自律性节律点，并维持传导系统的通畅性。目前研究较多的病毒载体主要是慢病毒和腺病毒。这种治疗方27 讨论法尚处于研究初始阶段，存在一系列问题，如：病毒在机体表达较差或表达起效时间较长；造成机体炎症反应和细胞毒性；致癌性，易诱发肿瘤。为尽量避免机体的免疫反应和提高生物安全性，最新的研究方向是往高滴度病毒载体发展，期待该项技术的成熟，以造福于人类。3课题理论依据基于对中医病因病机的认识，导师确立了益气温阳、活血化瘀的治疗法则，根据多年临床经验，结合现代中药药理学研究进展，以经方“麻黄细辛附子汤”化裁，自拟心复康中药组方，由制附片3克、红参5克、黄芪15克、淫羊藿6克、炙麻黄5克、细辛3克、制何首乌10克、丹参10克等组成，诸药合用表达益气温阳、活血化瘀、滋补心肾的功效。3.1心复康的方药分析[61]君药：制附片、红参附子为有毒中药，不能直接入药，常经炮制后使用。药性辛甘，通行于脾、心、肾经。功效是大补元阳，散寒止痛，通常作为回阳救逆的第一选择。主要用于阳虚、亡阳、寒痹等证，能上助心阳、中温脾阳、下补肾阳。《本草正义》有云：“附子……其性善走……外则……除表寒，里则……温痼冷……凡三焦经络，诸脏诸腑……无不可治。”红参是人参经过浸润、蒸制等工序的加工品，取其跟部作为药用，性甘、微苦、微温；归肺、脾、心经。功效主要补益脾肺之气，并能生津、安神。《本经》：“主补五脏，安精神……除邪气……开心益智。”两药合用，红参补气、制附子补阳，气行则血行，共奏益气温阳之功。臣药：黄芪、淫羊藿黄芪性甘，微温；归脾胃经。功效为健脾固表，升阳举陷，利尿消种，托毒敛疮。主治脾、肺气虚证，疮疡肿毒证，痹症等。张景岳对黄芪做了总结：“故专于气分而达表……所以能补元阳，……其所以止血崩血淋者……故日血脱益气。其所以治泻痢带浊者……故曰陷者举之。”淫羊藿的药用部位为干燥淫羊藿全草。功效补肾壮阳除湿，温经散寒。主要用于肾阳虚衰、腰膝酸冷、寒痹等。《纲目》有云：“淫羊藿，性温……真阳不足28 心复康治疗病态窦房结综合征的临床研究及对HRV的影响者宜之。”淫羊藿助附子温阳之力更强，黄芪与红参合用，补气之力更甚。佐药：炙麻黄、细辛、制何首乌、丹参麻黄药性辛温，微苦，归肺、膀胱经，药用部位是麻黄科植物草麻黄或木贼麻黄的干燥草茎。其药性升、散，主要功效是发汗解表，用于风寒感冒，如经方“麻黄桂枝汤”，并可利水消肿。其发汗宣肺功效较强，善走行，麻黄炙用又可增强其发散温阳之功。细辛的药用部位是干燥全草，其药性辛温，主归肺经，有轻微毒副作用，故通常小剂量使用，功效主要是解表散寒、温肺化饮，并兼能通鼻窍、祛风，通常用于风寒感冒。能去表寒，也能去里寒。《本草经疏》有云：“凡病内热……上盛下虚……血虚头痛……法皆禁用。”何首乌为蓼科植物何首乌的块根。生何首乌以黑豆汁拌蒸后为制何首乌。性苦甘涩微温，归肝肾经。制何首乌的功效主要是补益精血，用于精血不足引起的头晕、乏力等，并兼能乌须发。疮痈、久疟体虚、肠燥便秘等症用本药均有良好的疗效。丹参的药用部位是干燥植物根茎，药性苦寒，归心肝经。善于活血祛瘀通络，治疗淤血诸症如闭经疼痛、血瘀心痛和跌打损伤等，又能凉血安神，治疗热病心烦、失眠和心悸等。麻黄、细辛之升散之性，可助阳气运行，何首乌补肾益精，增强体质，以利于阳气的生成，丹参与何首乌同用，养血并活血，四药共为佐助药。3.2方药的现代药理研究：①附子[62-64]含有多种生物碱（乌头碱、甲乌药碱、次乌头碱等）和甲基多巴胺酸盐等，具有强心利尿、抑制迷走神经中枢、提高心率、消炎镇痛和抗肿瘤等作用。其所含去甲乌药碱能增加钠通道流量，起到增加心率的作用。有学者[65,66]通过动物实验和临床观察证实甲乌药碱可明显增加心脏的心肌收缩力，增加窦房结固有心率，并认为是其发挥β-受体激动作用导致。王璐等[67]进一步确定了其发挥强心作用的成分是胺醇型二萜生物碱。②红参[68-70]中提取出来的主要成分是人参皂苷、多糖和多种微量元素等。微29 讨论量元素中的钾、钙能够影响心肌的动作电位及离子通道，增强窦房结的自律性，抗心律失常；多糖能清除自由基、抗氧化，有延缓衰老，增加机体免疫力的功能。③黄芪以多糖、三萜、黄酮等成分为主;药理实验及临床报道表明[71-73]，黄芪在免疫调节、抗肿瘤、抗病毒、糖尿病、延缓衰老等方面具有重要作用。（1）黄芪可提高心肌复极速度，抑制室性心律失常的发生，并可改善心功能。（2）通过清除自由基并提高抗氧化能力等以发挥抗衰老作用[74]。（3）活化细抱毒性淋巴细胞，以增强抗肿瘤功能。（4）抑制磷酸二酯酶活性，并增加钙内流，以加强心肌细胞兴奋-收缩耦联，发挥类似非洋地黄类的强心作用[75]。④淫羊藿的现代药理研究结果主要是以下几点[76-80]：（1）黄酮类化合物中的次糖苷和苷元是抗骨质疏松重要药效的物质基础（2）淫羊藿总苷增加冠脉血流并减少心肌耗氧量，降低冠脉阻力，调节供血供氧平衡。（3）淫羊藿次苷Ⅱ能降低血压和减少心肌细胞凋亡。（4）抑制巨噬细胞凋亡，发挥抗炎、调节免疫的作用。⑤麻黄主要含有生物碱、伪麻黄碱、非生物碱、总挥发油、糖类等成分。其药理作用主要是以下几点[81,82]：（1）麻黄碱的拟肾上腺素作用能兴奋肾上腺素受体，收缩血管，升高血压，兴奋心脏，增加心输出量，提高心率；具体的机制是麻黄碱使钙通道开放，增加钙离子流入细胞的总量，从而兴奋心肌细胞。（2）麻黄果多糖能够延长凝血活酶时间，起到抗凝血作用。⑥细辛[83-85]含挥发油、细辛醚、甲基丁香油酚等，挥发油成分具有抗炎、解热的作用。⑦制何首乌中提取出的主要成分主要是蒽醌类、黄酮类，并含有少量的磷脂类、多糖。研究表明其主要药理作用[86]为以下点：（1）具有抗动脉粥样硬化、抗氧化的功用。（2）降血脂、抗癌和抗炎等作用。近年来有报道何首乌具有肝毒性，目前肝损伤成分还不清楚,有报道其有效成分是二苯乙烯苷和大黄素，具体是哪种成分暂不明确，但有动物实验表明[87]，如果不超过常规用量，一般不会有肝损伤。⑧丹参[88-93]中提取出来的主要成分是丹参酮，其内包括丹参酮Ｉ、隐丹参酮和丹参酮ⅡＡ等药用成分。有效成分隐丹参酮可以促进肿瘤细胞程序性死亡，并可组织癌细胞转移，其细胞毒作用可以用于抗癌。Gao等的实验研究表明：丹参30 心复康治疗病态窦房结综合征的临床研究及对HRV的影响酮ⅡＡ通过抑制低密度脂蛋白的氧化功能，以及促进体内炎性细胞因子的有效表达，从而发挥抗炎抗氧化的作用。3.3心复康的前期临床试验研究程晓昱等[9]的大鼠实验表明，心复康可以平衡神经内分泌，通过提高血浆环磷酸腺苷（cAMP）含量，以发挥正性肌力和抗心律失常作用。此项动物实验阐释了心复康发挥提高心率作用的离子机制，并对该药投入临床提供了理论和数据支持。徐婧熙等[94]以心复康颗粒（组成为炙麻黄8g，黄芪12g，制附片5g，淫羊藿5g，细辛3g，何首乌8g，红参5g）与心宝丸对比观察临床疗效。治疗前后，比较动态心电图各项指标，证实其自拟方较心宝丸在提高心率方面疗效更佳。葛岚[6]观察本药与中成药心宝丸、西药氨茶碱的疗效并作出对比，结果示心复康汤剂对于窦性心动过缓的患者疗效最佳，对患者的症状改善最明显（总有效率92.5%）。为探究其显效机制，葛岚[8]进一步比较治疗前后hs-CRP水平的变化，得出结论心复康通过抑制炎症反应，以提高心肌供血量，进而缓解心悸、胸闷等症状。刘峰等[7]以动态心电图各项指标（平均心率、最慢心率）观察治疗前后的疗效对比。结果表明心复康对于缓慢性心律失常患者的心率改善方面，优于心宝丸和氨茶碱。3.4参松养心胶囊的药理学机制研究参松养心胶囊（组方为人参、桑寄生、麦冬、丹参、龙骨、五味子、赤芍、山茱萸、酸枣仁、地鳖虫、黄连）。广泛应用于临床，有益气活血、养阴通络、清心安神之功，能有效减少室性早搏、抑制恶性心律失常的发生。现代药理学研究发现：人参发挥强心苷类作用，可以兴奋心肌，并可改善微循环，增加心肌收缩力。丹参和甘松能调节自主神经功能，提高机体适应性，并可改善心肌细胞代谢，从而降低心肌耗氧。其他中药有辅助提高心率作用，并有助于窦房结恢复。为验证其临床有效性，徐鸿华[95]以该药与阿托品作为临床对照，治疗后总有效率81.8%，平均心率提高约10次/分，明显大于阿托品对照组（总有效率40.0%）田奕举[96]等人进一步验证其疗效，将60例病态窦房结综合征患者分为对照组3031 讨论例和参松养心胶囊治疗组30例，结果提示参松养心胶囊对于改善患者症状，减少心律失常的发生效果较好。梁田等[97]人在其研究结果的基础上，比较参松养心胶囊与心宝丸联合应用的效果，与单用心宝丸相比，加入了参松养心胶囊的治疗组，有效率更高（94.3%＞83.1%）。多项临床试验表明，参松养心胶囊对于提高心率，改善窦房结功能都有良好的效果，故本次试验以该药做为对照组。4心复康的临床疗效讨论4.1中药心复康对患者中医证候总疗效的评价比较并统计两组患者的中医症候总疗效，结果如下：研究组显效17例（57%），有效10例（33%），无效3例（10%），病情恶化0例，总有效率90%；对照组显效12例（40%），有效7例（23%），无效11例（40%），病情恶化0例，总有效率63%；研究组疗效较对照组更佳（P<0.05）。心复康能有效改善中医症候的原因如下：附子补益心阳，阳气旺盛推动血流运行通畅；制何首乌补益精血，丹参活血化瘀，三药相辅相成，有助于活血化瘀，能明显改善心悸、胸闷的症状。红参、黄芪补益中气，与何首乌同用，气血生化有源，能有效缓解因精血不足引起的头晕、气短。淫羊藿补肾益精，与何首乌配伍，不仅能治疗肾阳虚衰引起的畏寒肢冷、面肢浮肿、夜尿频等症状，而且可以用于肝肾不足引起的腰膝酸软。4.2心复康对患者24小时平均心率和最慢心率的影响本次研究表明用药前后对比，研究组和对照组的24小时平均心率、最慢心率明显提高，有显著性差异（P<0.01）；且24小时平均心率和最慢心率的提高上，研究组明显优于对照组（P<0.01）。动态心电图检查内容包括连续检测的24小时之内的最快和最慢心率、总心搏数、各种心律失常（早搏、传导阻滞、房颤等），并能检测ST段变化的程度和时间，通过动态心电图的这些指标变化，可以帮助临床初步诊断疾病和了解病情。本项检查是体现心电传导的重要指标，可反映心脏活动功能。故本次实验将24小时平均心率、最慢心率作为检测和评价药物疗效的重要指标。心复康提高心率的可能机制如下：中药附子振奋心阳，所含成分中的甲乌药32 心复康治疗病态窦房结综合征的临床研究及对HRV的影响碱可以发挥β-受体激动作用以增加窦房结固有心率（Intrinsicheartrate，IHR），去甲乌药碱能增加钠通道流量，起到增加心率的作用；红参补中益气，推动阳气运行，其所含微量元素中的钾、钙能够影响心肌的动作电位及离子通道，增强窦房结的自律性；黄芪与红参有协同补气作用，可提高心肌复极速度。麻黄碱使钙通道开放，增加钙离子流入细胞的总量，从而兴奋心肌细胞。4.3心复康对患者心率变异性的影响用药前后对比，两组的SDNN(ms)均无统计学差异（对照组P=0.109，研究组P=0.449）；用药后两组间对比亦无统计学差异（P=0.545>0.05）。用药后研究组的rMSSD(ms)明显降低，有显著性差异（P<0.01）,对照组的rMSSD(ms)明显降低，有显著性差异（P<0.01）；用药后两组间对比rMSSD，研究组明显优于对照组，有显著性差异（P<0.01）。心率变异性（Heartratevarivabilty，HRV）反映心搏间期的变异情况，一般以R-R间期来记录。它主要间接反映心脏自主神经系统（Autonomicnervoussystem，ANS）的平衡，即交感与副交感神经的相对强弱。正常情况下，两者可互相协调，保持机体自主神经系统的平衡。若交感神经活性增强，神经末梢通过释放去甲肾上腺素来提高心率；反之，迷走神经占优势时，心率减慢。故对心率变异性的分析，可以有效评价机体交感与副交感神经的活性及其对心率的影响。HRV的分析，常用的有时域分析、频域分析，使用较少的方法包括频谱分析、非线性分析。HRV与临床常见疾病特别是心血管疾病存在关联性。有研究报道，HRV与心肌梗死的面积，和梗死后的预后存在明显关联性。周智华[98]等通过比较心率变异性各项指标，发现2型糖尿病合并肥胖的患者的治疗组交感神经活性较单纯2型糖尿病的对照组强。本研究采用的是时域分析法。时域分析常用的指标包括：SDNN（StandarddeviationofnormalR-Rintervals）（正常RR间期标准差），RMSSD（SquarerootofthemeansquareddifferencesofsuccessiveRRintervals）（全部RR间期之差的均方根），PNN50（RatiobetweenNN50andthetotalnumberofNNintervals）（是指全部相邻RR间期之差>50ms的个数占RR间期总数的百分比）。SDNN的参考值为141±39ms，若测得值小于100ms，提示交感活性增强。RMSSD的参考值为27±1233 讨论ms，若测得值小于25ms提示副交感活性减弱。若PNN50小于50%，则提示副交感活性减弱。综上所述，数据显示心复康在改善自主神经功能上明显优于对照组。34 心复康治疗病态窦房结综合征的临床研究及对HRV的影响结论1、心复康和参松养心胶囊均能提高心肾阳虚型病态窦房结综合征患者的心率，改善心率变异性，明显减轻心悸、头晕等症状。2、心复康在提高心率和改善心率变异性上均优于参松养心胶囊。3.心复康和参松养心胶囊安全有效，无不良反应的病35 不足与展望不足与展望本课题结合以往的动物和临床试验成果，经过缜密合理的课题设计、真实详细的资料搜集以及科学客观的统计学分析，证实了心复康治疗病态窦房结综合征的临床疗效，能改善心率变异性，明显减轻心悸、头晕等症状，从中医的角度为治疗病态窦房结综合征提供有价值的治疗方法。本研究由于人力、经费等方面的影响，尚存一些问题：⑴课题研究的病例数量受到严重限制，样本数量较少，不能做到多中心的、大样本的随机对照比较研究。⑵因课题时间的限制，不到做到对患者的长期随访并有效记录，从而无法判断药物的长期有效性以及对预后的观察。⑶仅有临床试验而缺乏动物实验结果的有效结合，导致研究结果缺乏信服力。⑷病例仅仅是本科室提供，容易因地域的影响造成结果的偏差。⑸病窦综合征往往合并不同的心血管基础疾病，此种差异是否对患者窦房结功能的恢复产生影响还有待研究。综上所述，希望今后进行临床研究设计时能够尽可能的完善研究方案，使临床科研能力和思维达到炉火纯青的地步。方能更好的投入科研，造福于人类。36 心复康治疗病态窦房结综合征的临床研究及对HRV的影响参考文献[1]陈灏珠.实用心脏病学(第四版)[M].上海:上海科学技术出版社,2013:491-495.[2]GoAS,MozaffarianD,RogerVL,etal.Heartdiseaseandstrokestatistics-2014update[J].Circulation,2014,129(3):e6–245.[3]AlonsoA,JensenPN,LopezFL,etal.Associationofsicksinussyndromewithincidentcardiovasculardiseaseandmortality:theatherosclerosisriskincommunitiesstudyandcardiovascularhealthstudy[J].PloSone,2014,9(10):e109662.[4]AdanV,CrownLA.Diagnosisandtreatmentofsicksyndrome.AmFamPhysician,2003;67:1725-1732.[5]宗普,陈灏珠,蔡乃绳,等.病窦综合征的动态心电图评估及预后[J].中华心血管病杂志,1995(01):13-15+72.[6]葛岚,刘华丹,程晓昱.心复康治疗缓慢性心律失常40例临床观察[J].中国民族民间医药,2013,22(7):31-32.[7]刘峰,程晓昱,张荣培,等.中药心复康治疗缓慢性心律失常的临床研究[J].中国中医急症,2012,21(10):1553-1555.[8]葛岚,程晓昱.心复康对缓慢性心律失常患者hs-CRP及中医证候的影响[J].中国中医急症,2010,19(10):1652-1653.[9]程晓昱,胡业彬,吴和.心复康对缓慢性心律失常大鼠的实验研究[J].中国中医基础医学杂志,2006,12(10):741-743.[10]程晓昱,胡业彬,王怀美,等.中药心复康与心宝治疗缓慢性心律失常的比较[J].中国中西医结合急救杂志,2005,12(3):156-158.[11]陈可冀.病态窦房结综合征的诊断与治疗[J].中华内科杂志,1977,新2(6):365.[12]陈灏珠.实用内科学(第十二版)[M].北京:人民卫生出版社,2005,5:1362.[13]葛均波,徐永健.内科学(第8版)[M].北京:人民卫生出版社,2013:184-185.[14]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则(第二辑)[M].1994:378-385.[15]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].2002:95-99.37 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心复康治疗病态窦房结综合征的临床研究及对HRV的影响草），运用于临床收货满意的效果。于作盈教授从温补肾阳的角度自拟增率复脉颗粒（组方为人参、丹参、桂枝、川芎、黄芪、淫羊藿、黄精、麦冬），后有学者张晓华等[6]以该方为治疗组，与口服心宝丸（每次5粒，一天3次）的对照组作对比，治疗SSS患者4周后，治疗组在心电图指标方面的改善作用更强，并且在胸闷、气短等症状的改善方面疗效更佳。李敏[7]以活血补心方（西洋参9g，赤芍12g，炙甘草15g，麦冬10g，生地打碎黄12g，三七参15g，五味子10g，大枣5枚，丹参10g，百合15g）治疗，治疗后与治疗前、中相比，随着服药时间的延长，其心率和单项症状（头晕、气短、乏力）呈进行性改善。吴含自拟温阳复脉汤（附子10g，黄芪20g，党参15g，细辛10g，炙甘草10g，桂枝8g，麦冬6g，生地黄6g，五味子8g，阿胶6g）联合瑞舒伐他汀35例做为治疗组，单纯行瑞舒伐他汀治疗为对照组35例，治疗后治疗组总有效率为94.29%，大于对照组77.14%。徐婧熙等[8]以心复康颗粒（组成为炙麻黄8g，黄芪12g，制附片5g，淫羊藿5g，细辛3g，何首乌8g，红参5g）与心宝丸对比观察临床疗效。治疗前后，比较动态心电图各项指标，证实其自拟方较心宝丸在提高心率方面疗效更佳。3、中成药治疗：麝香保心丸成分为人参、肉桂、冰片、麝香、蟾蜍、苏合香，具有“芳香温通，益气强心”之功，现代药理研究其具有促进缺血心肌的血管新生，改善心肌缺血，增加冠脉血流，并能维持正常的心脏搏动。朱咏梅[9]从气虚血瘀的病机着手，收集患者26例，口服麝香保心丸一个月，比较前后心率，总有效率为88.5%。心宝丸是由人参、洋金花、蟾酥、附子、肉桂等中药组成，具有补益心肾、活血强心、益气复脉之功。其方以洋金花为君，其主要成分为阿托品和东莨菪碱，能阻断α1受体和M受体，有增加心肌收缩力、抑制异位起搏点作用。人参中主要成分是人参二醇组皂苷，后者可通过改善血管内皮功能，以提高心肌细胞的耐氧性，进而改善其抗心肌缺血能力。鹿茸提高心率的机制是加快窦房结传导速度。其余的中药成分有协同促进作用。诸多学者通过临床试验的对比验证了心宝45 综述丸的确切疗效。刘炎等[10]以心宝丸联合常规西药作为治疗组治疗缓慢性心律失常患者，治疗有效率大于单独西药治疗对照组（88.4%＞83.7%）。赵金香[11]收取病例82例，治疗组40例予口服心宝丸联合静滴环磷腺苷葡胺，对照组42例予静滴阿托品与异丙肾上腺素。经15d治疗后比较心率变化和临床症状改善显示治疗组优于对照组。参麦注射液是由红花及麦冬组成，做成中药注射液，现代药理研究其具有类似儿茶酚胺的功能，提高心肌细胞的兴奋性，维持心脏传导功能，提高心率，减少氧自由基等不良代谢性物质，增强心肌活力。康永芬[12]通过静脉注射参麦注射液联合口服心宝丸治疗50例病窦综合征患者，比较前后心率，有效率96%。参松养心胶囊（组方为人参、桑寄生、麦冬、丹参、龙骨、五味子、赤芍、山茱萸、酸枣仁、地鳖虫、黄连）。广泛应用于临床，有益气活血、养阴通络、清心安神之功，能有效减少室性早搏、抑制恶性心率失常的发生。田奕举[13]等人进一步验证其疗效，将60例病态窦房结综合征患者分为对照组30例和参松养心胶囊治疗组30例，结果提示参松养心胶囊对于改善患者症状，减少心律失常的发生效果较好。梁田等[14]人在其研究结果的基础上，比较参松养心胶囊与心宝丸联合应用的效果，与单用心宝丸相比，加入了参松养心胶囊的治疗组，有效率更高（94.3%＞83.1%）。稳心颗粒主要是由党参、甘松、黄精、三七、琥珀等成分构成，制作成复方制剂。一系列试验[15]表明：稳心颗粒通过延长动作电位时间，阻断折返波形成，进而稳定膜电压，在离子机制上抑制心律失常及异位心律的形成。袁文金等[16]以稳心颗粒治疗SSS患者，通过比较治疗前后的运动负荷试验，以及血浆儿茶酚胺水平的变化，表明稳心颗粒可改善心脏变时功能。参仙升脉口服液药物组成为红参、麻黄、淫羊藿、补骨脂、水蛭、枸杞子、细辛、丹参等。贾建军[17]以参仙升脉口服液治疗（每天两次，20ml/次）后，在症状的改善与心率的增高方面，疗效明显强于西药阿托品治疗的对照组。4、中西医结合：张明等[18]以中成药麝香保心丸联合西药氨茶碱治疗病窦综合征患者4周，与单纯服用氨茶碱4周的对照组相比，在心电图疗效、中医症候积分和对窦房结相46 心复康治疗病态窦房结综合征的临床研究及对HRV的影响关指标（窦房结恢复时间）的改善方面，明显优于对照组。为进一步验证麝香保心丸的临床疗效，张明等[19]进一步联合氯溴酸山莨菪碱，治疗8周，以后者为对照组，结果显示不仅在心电图疗效和食管内电生理检查方面疗效显著，而且在检测Klotho基因中特异性G-395A位点的表达的下调方面，治疗组更具有疗效。葛雄等[20]自拟温通生脉汤（桂枝12g、麦冬12g、白术13g，茯苓13g、五味子13g、红参15g、炙甘草6g，以水煎服，每日1剂，分早晚服用）联合阿托品片作为治疗组，后者单独治疗作为对照，1个疗程后在总有效率及疗程结束后的心率测定方面，联合治疗高于单项西医治疗，并比较不良反应的发生（P＞0.05），无统计学意义。刺五加注射液以其滋补肝肾，强筋骨的功效被用于治疗SSS患者。李海丽等[21]为其确切疗效提供了客观的数据支持。他们将66组病例随机分为两组，对照组为异丙肾上腺素（2ml盐酸异丙肾上腺素注射液+生理盐水250ml静脉滴注）和阿托品口服，在以上基础上加用刺五加注射液（20ml该注射液+250ml生理盐水静脉滴注），结果加用刺五加后对心率的提高更强，不良反应的比较无统计学意义。李丽娟[22]师承于著名中医耿乃志教授，延续了其分型治疗的特点。与对照组纯西医（口服阿托品0.4毫克，3次/天，烟酞胺0.8克+5%葡萄糖250毫升）治疗相比，治疗组在对照组的基础上加用中医方药辩证治疗（分为四型），治疗后发现两组均能改善患者的心功能和心率，且治疗组更强。5、其他中医治法张秋等[23]不仅局限于中药，而是在中医宝库中探寻穴位敷贴法，以右归丸化裁（熟地黄15g，山药12g，制附子10g，肉桂5g，桂枝8g，山萸肉10g，菟丝子8g，杜仲10g，枸杞子8g，当归10g，生晒参8g）并加用穴位敷贴（双侧心俞、内关、足三里，至阳穴，膻中），日敷1次，每次2h。与心宝丸治疗（每日3次，每次3例）作为对照，中药和敷贴联合治疗组有效率（83.3%）明显大于对照组（43.8%）。这种混合治疗方法颇具新颖，值得进一步探索。6、总结SSS因中医证型无统一标准，中药的治疗方式繁多，虽与西药同用能降低或抑制不良反应，但是一些临床试验存在数据不足或是欠缺客观性，仍需进一步寻47 综述找其循证依据。已上市并投入使用的中成药，在治疗作用上经过大数据的实验研究得到广大认可，期待更多的治疗药物投入临床使用。参考文献[1]朱付全.程运友温补治疗阳虚心悸(病态窦房结综合征)[J].实用中医内科杂志,2015,29(12):10-11.[2]吴秀锋,张新彦.血府逐瘀汤加减治疗病窦综合征30例临床观察[J].江苏中医药,2013,45(07):25-26.[3]于军林.桂枝去芍药加附子汤加味治疗病窦综合征48例[J].西部中医药,2013,26(08):74-75.[4]李正大,赵宝元.麻黄附子细辛汤合二仙生脉汤治疗缓慢性心律失常34例体会[J].实用中西医结合临床,2015,15(03):55-56.[5]沈艳伟,耿乃志.耿乃志教授治疗病态窦房结综合征经验[J].中国中医急症,2018,27(01):157-158+164.[6]张晓华,于德洵,钱锋,等.增率复脉颗粒治疗病态窦房结综合征临床研究[J].中国中医急症,2017,26(11):1926-1928.[7]李敏.活血补心法治疗阳虚血瘀证病态窦房结综合征的临床及机制研究[J].四川中医,2017,35(07):74-76.[8]徐婧熙,程晓昱.心复康治疗病态窦房结综合征临床观察[J].中医药临床杂志,2016,28(09):1281-1282.[9]朱咏梅.麝香保心丸配合辨证施护治疗病窦综合征26例[J].湖北中医杂志,2013,35(01):53.[10]刘炎,韩卫星,刘凌.心宝丸治疗缓慢性心律失常的临床观察[J].中医药导报,2014,20(04):123-124.[11]赵金香.环磷腺苷葡胺合心宝丸治疗病态窦房结综合征40例疗效观察[J].实用中西医结合临床,2013,13(02):5-6.[12]康永芬.参麦注射液联合心宝丸治疗病窦综合征疗效观察[J].慢性病学杂志,2013,14(12):931-932.48 心复康治疗病态窦房结综合征的临床研究及对HRV的影响[13]田奕举,田奕珍,代军.参松养心胶囊治疗病态窦房结综合征临床观察[J].中国民康医学,2013,25(01):106-107.[14]梁田,王忠良,张庆.心宝丸联合参松养心胶囊治疗病态窦房结综合征的临床观察[J].中医临床研究,2016,8(17):102-103.[15]明鑫,唐艳红,连志明,等.步长稳心颗粒对心力衰竭兔窦房结功能和心房肌电生理特性的影响[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2011,25(6):540－542．[16]袁文金,罗骏,陈仁华,等.稳心颗粒对病态窦房结综合征患者心脏变时功能及血浆儿茶酚胺水平的影响[J].辽宁中医杂志,2015,42(11):2143-2144.[17]贾建军.参仙升脉口服液治疗病态窦房结综合症疗效观察[J].中西医结合心血管病电子杂志,2015,3(13):29+31.[18]张明,王娟,丁文娟,等.麝香保心丸联合氨茶碱治疗病态窦房结综合征的临床疗效及对心率和窦房结相关指标的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志,2018(02):220-222.[19]张明,王娟,丁文娟,等.麝香保心丸治疗病态窦房结综合征的疗效及部分机制探讨[J].世界中药,2017,12(12):2992-2994+2998.[20]葛雄,甘受益,李宾,刘亮,余辉.温通生脉汤联合西医治疗病态窦房结综合征疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2017,26(28):3147-3149.[21]李海丽,李巨元,陈运起.刺五加注射液治疗病态窦房结综合征的临床研究[J].中药药理与临床,2017,33(04):185-187.[22]李丽娟,耿乃志.中西医结合治疗病态窦房结综合征疗效观察[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(A1):23-24.[23]张秋,林楠,曲燕.右归丸化裁合并穴位贴敷治疗病态窦房结综合征临床观察[J].光明中医,2016,31(17):2509-2511.49 附录附录附录一知情同意书我已被告知：1.中医中药是治疗病态窦房结综合征的有效方法之一，为了更好地发挥中医中药特色，我院老年病心血管内科针对病态窦房结综合征的病因、病机，建立中医中药治疗病态窦房结综合征的方案。2.本试验为一项随机分布、平行对照的临床研究。如果同意参加本试验，可能需先进行一些必要的检查（如尿常规、大便常规、肝肾功能和填写评分表，以确定您是否符合本试验的条件要求，如若符合要求，您将被随机分配进入研究组、对照组。期间您需按照我们的要求进行试验方案的临床治疗和定期常规检查。治疗前、治疗期间及治疗后我们将向您询问症状和体征变化情况，并对此进行疗效评定。3.如若您在观察过程中不愿意继续参加选择退出时，您仍旧有权继续得到其他治疗方式或手段。您在参加过程中的个人资料均属保密。若在临床试验过程中发生确定与本临床疗法有关的不良反应时，可获得我们及时和必要有效的治疗。我们已然了解本次临床试验的治疗目的、临床意义和具体的研究方法，也了解可能的获益和存在的风险。我已了解以上所述内容，自愿参加中医中药治疗病态窦房结综合征的临床观察，并愿意全力配合医生并按照要求与医生合作。我自愿留血、尿、便标本进行化验检查并积极配合有关检查，以保证观察过程的安全性，能够客观评价中医药治疗病态窦房结综合征的临床疗效。患者（或家属）签名日期：年月日研究者签名日期：年月日50 心复康治疗病态窦房结综合征的临床研究及对HRV的影响附录二参照2012年美国心脏病学院基金会/美国心脏协会/美国心脏节律协会（ACCF/AHA/HRS）心脏起搏器置入治疗指南更新2008年版、2010年中华医学会心电生理和起搏分会起搏学组于《中华心律失常杂志》发表的“植入性心脏起搏[1-3]器治疗——目前认识和建议(2010年修订版)”提出永久性起搏器治疗的建议如下：表窦房结功能不全（SND）永久性起搏治疗的建议11.Ⅰ类适应证（1）SND明确证实为症状性心动过缓，包括产生症状的频繁窦性停搏（证据级6别C）；6（2）症状性窦房结变时性功能不全（证据级别C）；6（3）症状性窦性心动过缓起源于某些临床疾病需要的药物治疗（证据级别C）；22.Ⅱ类适应证3Ⅱa类：（1）自发或药物诱发的窦房结功能不全，心率<40次/分，虽有心动过缓症状，但未证实与所发生的心动过缓有关，永久性起搏器的置入是合理的（证据级6别C）；（2）无法解释的晕厥，合并窦房结功能不全或经电生理检查发现有窦房结6功能不全，永久性起搏器的置入是合理的（证据级别C）；4Ⅱb类：症状轻微的患者清醒状态下心率长期<40次/分，可以考虑永久性6起搏器的置入（证据级别C）；53.Ⅲ类适应证（1）无症状患者，包括长期应用药物所致的窦性心动过缓（心率<40次/分），6不适应永久性起搏器的置入（证据级别C）；（2）SND患者提示心动过缓相关的症状发生在无心动过缓时，永久性起搏器的6置入不合适（证据级别C）；（3）非必须应用的药物引起的症状性心动过缓不适宜永久性起搏器的置入（证6据级别C）；注：1.有证据或普遍认为起搏有益，有用和有效。2.对起搏治疗疗效的证据有争议或有不同意见。3.证据或意见倾向于有效。4.缺乏足够的证据或意见以证实其有效。5.有证据或普遍认为起搏是无用或无效，在某些情况下甚至可能有害，不需要或不该植入起搏器。6.C级证据：专家一致意见和/或小规模研究、回顾性研究和登记注册研究。51 附录附录三表中医证候积分量表症状2分（轻度）4分（中度）6分（重度）得分（分）积分时有发生，持续时经常发生，惕惕而偶尔发生，不适心悸间较长，不适感明动，难以平静，甚感轻微显则影响生活主胸闷发作较频繁，胸闷持续不解，难偶感轻微胸闷，要胸闷可坚持正常生活以坚持生活和工可自行缓解症和工作作状平素不活动亦感气短日常活动后轻微体力活动后气短如促偶感头晕，每周头晕经常头晕整日感觉头晕<2次积分1分（轻度）2分（中度）3分（重度）得分（分）症状精神不振，可坚精神疲乏，勉强坚精神极度疲乏，不神疲乏力持体力劳动持体力活动能坚持日常活动不动则皮肤微不动则皮肤微潮，平素即汗出，动则自汗潮，稍动则更甚稍动则汗出汗出，如水渍状次晨起晚间轻微浮指陷性浮肿++以面肢浮肿指陷性浮肿+—++要肿上症少气懒言不喜多言懒于言语不欲言语状夜尿频数夜尿2次夜尿3次夜尿4次以上偶有发作，不影反复发作，对工作持续发作，不易缓腰膝酸软响工作生活略有影响解，难以坚持四肢末梢轻微发四肢发冷，需加衣全身发冷，得温不畏寒肢冷冷被解积分符合罗列中任何一项记2分，无符合项记0分得分（分）舌苔脉象舌苔舌质淡胖或淡红，舌苔薄白或白滑脉象脉迟、沉迟（尺无力）、缓、结代、细弱最终总积分证候等级*□轻度□中度□重度*注：证候等级标准：轻度:中医证候积分≤12分;中度:中医证候积分13-24分;重度:中医证候积分>24分。52 心复康治疗病态窦房结综合征的临床研究及对HRV的影响致谢光阴荏苒，转眼间，怀揣着激动和不舍，我们即将踏出校园。三年间，我们在求学的的道路上不畏荆棘，克服困难，用青春和汗水浇灌成功的果实，终于，将要为三年的学习生涯画上圆满的句号，在此毕业论文完成之际，我谨向关心与帮助我的老师、同学和长辈们致上最诚挚的谢意！首先，向敬爱的恩师程晓昱教授表示由衷的感谢！三年间，您不辞辛苦，耐心地指导我们临床工作与课题研究，让我们我们从迷茫的本科生，逐渐成长为合格的研究生、住培生。您对患者和蔼可亲，一丝不苟的态度，深深地感染了我，让我领悟到作为优秀的医师的对社会肩负的责任。您智慧的形象和辛勤的身影深深地刻在我的脑海中，让我时刻记得以恩师为榜样不断进取，砥砺前行。感谢干部心内科全体医护人员，感谢在大家的指导和关爱下，我即将顺利完成研究生学业和住院医师规培任务。感谢周文付、刘瑞等同门的兄弟姐妹们对我的帮助和关心。感谢校领导、院领导对我的关心与支持。特别感谢前来参与论文评审答辩的专家老师们，在百忙之中对我的论文评阅，提出宝贵的意见。最后，感谢我的父母对我生活及学习上无微不至的关怀与照顾，如今，我即将学有所成，必当再接再厉，不负你们的恩情。53 个人简介个人简介1基本情况姓名：李抒山性别：男民族：汉族出生年月：1992年2月籍贯：安徽省阜阳市2工作与学习经历2010年9月---2015年7月安徽中医药大学本科针灸推拿学2015年8月---2018年7月安徽中医药大学研究生心血管内科3研究生期间获奖经历2015年9月获得安徽中医药大学研究生“新生入学”奖学金；2016年9月获得安徽中医药大学研究生“三等”奖学金；2017年9月获得安徽中医药大学研究生“三等”奖学金；2016年12月获得执业医师资格证4研究生期间已发表的论文李抒山,程晓昱.病态窦房结综合征中医药临床研究进展[J].中医药临床杂志,2018,30(02):358-360.54
