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分类号：R76密级：公开UDC：610编号：151051120012015级攻读硕士学位研究生毕业论文同型半胱氨酸、血脂水平与突发性耳聋患者发病及预后相关性研究ThecorrealationbetweenHomocysteine,BloodLipidLevelsandIncidenceandPrognosiswithSuddensensorineuralhearingloss指导教师：袁芳教授学生姓名：王健学科专业名称：耳鼻咽喉科研究方向：临床技能训练与研究学院(系、部)：青海大学研究生院论文起止时间：2017.12—2018.05 QingHaiUniversityMasterDissertationThecorrealationbetweenHomocysteine,BloodLipidLevelsandIncidenceandPrognosiswithSuddensensorineuralhearinglossSupervisor:Prof.YuanFangCandidate:WangJianAcademicMajorApplidedfor:OtolaryngologyHeadandNeckSurgerySpecificMajor:ClinicalskillstrainingandresearchCollege(Department):GraduatecollegeofQingHaiUniversityMay,2018 摘要目的：探讨血浆中同型半胱氨酸、血脂水平与突发性耳聋发病及预后是否具有相关性，以便为预防及治疗突发性耳聋采取合适的干预措施提供理论依据方法：选取2015年12月至2017年9月到青海省人民医院确诊为突发性耳聋的患者为突聋组，选择同时期年龄、性别相匹配的健康体检者为对照组。比较突聋组及对照组同型半胱氨酸、血脂（包括总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）水平。同时比较不同性别、不同听力曲线分型、不同听力损失程度、不同患侧、不同就诊时间及不同疗效的突发性耳聋患者血浆中同型半胱氨酸及血脂各指标水平的分布特征。结果：1.突聋组患者血浆中同型半胱氨酸、总胆固醇、低密度脂蛋白水平均高于对照组水平，高密度脂蛋白水平为低于对照组水平，且差异具有统计学意义（P<0.05）。2.轻度突聋患者同型半胱氨酸水平低于极重度突聋患者，轻度突聋患者血脂中高密度脂蛋白高于重度突发性耳聋患者，差异具有统计学意义。3.突发性耳聋治疗显效组及无效组患者血浆同型半胱氨酸水平明显高于痊愈组水平，显效组，有效组高密度脂蛋白水平明显低于痊愈组。结论：高同型半胱氨酸、血脂水平异常可能是突发性耳聋发病的危险因素。血浆同型半胱氨酸水平越高、血脂中高密度脂蛋白越低越不利于突发性耳聋患者预后。关键词：突发性耳聋同型半胱氨酸总胆固醇甘油三酯低密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇I AbstractObjective：Toexplorethecorrelationbetweenplasmahomocysteineandbloodlipidlevelsandtheincidenceandprognosisofsuddendeafness,soastoprovidetheoreticalbasisforthepreventionandtreatmentofsuddendeafnesswithappropriateinterventionmeasures.Methods：ThepatientsdiagnosedassuddendeafnessfromDecember2015toSeptember2017inQinghaiProvincialpeople'sHospitalwereselectedassuddendeafnessgroup.Thelevelsofhomocysteine,serumlipidswerecomparedbetweensuddendeafnessgroupandcontrolgroup.Atthesametime,differentsex,differentage,differenthearingcurveclassification,differenthearinglossdegree,differentaffectedside,Distributionofplasmahomocysteineandbloodlipidlevelsinpatientswithsuddendeafnesswithdifferenttimeandefficacy.Results：1.Theplasmalevelsofhomocysteine,totalcholesterolandlowdensitylipoproteininpatientswithsuddendeafnesswerehigherthanthoseinthecontrolgroup,andthelevelofhighdensitylipoproteinwaslowerthanthatinthecontrolgroup(P<0.05).Thelevelofhomocysteineinpatientswithmildsuddendeafnesswaslowerthanthatinpatientswithextremelyseveresuddendeafness,andthelevelofhighdensitylipoproteininpatientswithmildsuddendeafnesswashigherthanthatinpatientswithseveresuddendeafness,andthedifferencewasstatisticallysignificant.Theplasmahomocysteinelevelinthepatientswithsuddendeafnesswassignificantlyhigherthanthatinthecuredgroup,andthelevelofhighdensitylipoproteinintheeffectivegroupandtheeffectivegroupwassignificantlylowerthanthatinthecuredgroup.Conclusion：Highhomocysteineandabnormalbloodlipidmaybetheriskfactorsofsuddendeafness.Thehigherthelevelofplasmahomocysteine,thelowerthelevelofhighdensitylipoprotein(HDL)inbloodlipid,whichisnotconducivetothetreatmentofsuddendeafness.Keywords：suddendeafnessHomocysteineTotalchlestroTriglyceriidesLowdensitylipoproteincholesterolHighdensitylipoproteincholesterolII 目录摘要................................................................IAbstract............................................................II中英文缩略词对照表.................................................V第1章前言......................................................1第2章对象与方法................................................42.1研究对象.................................................42.1.1突聋组纳入标准.........................................42.1.2突聋组排除标准........................................42.1.3对照组.................................................42.1.4资料收集与分组.........................................42.2研究方法.................................................52.2.1检验项目及检验方法.....................................52.2.2检验结果评定...........................................52.2.3听力测试仪器...........................................52.2.4突聋组治疗方法.........................................52.3听力损失分型评定.........................................62.4听力损失程度判断标准.....................................62.5疗效评定.................................................62.6统计学方法...............................................6第3章结果.......................................................73.1一般情况.................................................73.2Hcy、血脂水平与SSNHL相关性研究........................73.2.1SSNHL患者与正常人Hcy、血脂水平.......................73.2.2不同性别SSNHL患者血浆Hcy、血脂水平.................8III 3.2.3不同分型SSNHL患者血浆Hcy、血脂水平.................83.2.4不同听力损失程度SSNHL患者血浆Hcy、血脂水平.........93.2.5不同就诊时间SSNHL患者血浆Hcy、血脂水平.............93.2.6不同患侧SSNHL患者血浆Hcy、血脂水平.................93.3血浆Hcy、血脂水平与SSNHL预后相关性研究................103.3.1不同疗效SSNHL患者血浆Hcy及血脂水平................103.3.2SSNHL临床特征疗效分布...............................10第4章讨论.....................................................13第5章结论.....................................................17第6章研究的局限性与展望........................................18参考文献..........................................................19致谢..............................................................22综述..............................................................23作者简介..........................................................32IV 中英文缩略词对照表缩写英文全称中文全称SSNHLSuddensensorineuralhearingloss突发性感音神经性耳聋SDSuddendeafness突发性耳聋HcyHomocysteine同型半胱氨酸TCTotalchlestrol总胆固醇TGTriglyceriides甘油三酯LDL-CLowdensitylipoproteincholesterol低密度脂蛋白胆固醇HDL-CHighdensitylipoproteincholesterol高密度脂蛋白胆固醇PTAPuretoneaudiometry纯音听阈测定AIAcousticimmittance声导抗测试OAEOtoacousticemission耳声发射电子计算机X射线断层扫描CTComputedtomography技术MRIMagneticResonanceImaging磁共振成像V 第1章前言突发性耳聋（suddensensorineualhearingloss,SSNHL）是发病原因不清楚的感音神经性听力受损，是忽然发生的听力在数分钟或数小时，也有患者在3天内降到最低点，最少在相邻的两个频率听力下降≥20dB，是一种耳鼻咽喉头颈外科常见的急性疾病[1]，又称特发性耳聋。近几年根据国内外调查报道SSNHL发病率有增加的趋势[2]，且其发病人群趋向年轻化[3]，目前我国尚缺少对此病大样本的流行病学调查。研究报道，SSNHL的发病机制尚不明确，但较公认的致病机制学说包括内耳微循环供血障碍、病毒感染、药物中毒、自身免疫源性及免疫介导的内耳疾病等，同时一些肿瘤、中枢系统的缺血也可引起听力降，所以在对SSNHL诊断时一定要排除此类疾病。SSNHL主要症状为听力下降，同时病人往往伴有耳鸣、耳闷、眩晕等，并且耳鸣可能成为伴随病人一生的后遗症，对病人的生活、学习、工作影响巨大。从病因学角度来说，正确深入的了解一种病的发病原因及致病因素，能更加准确对疾病进行诊断及治疗。从解剖上了解迷路动脉是内耳供血的功能动脉，可分为耳蜗固有动脉、前庭动脉和前庭耳蜗动脉，其不具有侧支循环，而且在内耳部分，其形状比较扭曲，由这些生理结构我们可以得知内耳供血系统是十分脆弱的，当某种原因引起供血不足时，就会很容易引起内耳缺血、缺氧及电解质紊乱等问题，导致内耳功能障碍，引起临床一系列症状。耳蜗的供血与内耳供血系统有着很密切的关系，耳蜗的供血是由末端毛细血管提[4]供，因此耳蜗对血液内微小的变化有着极度敏感性。同时有研究表明SSNHL发病与不健康的饮食习惯也存在很密切的关系，高盐量及高脂饮食可以使血液粘度增加，使供养耳神经的血管出现栓塞的几率明显增加。由于SSNHL不明确性、多样性的病因，临床上的治疗方法目前尚无统一标准，基于当前对SSNHL致病原因的认识，对SSNHL的治疗简单分为药物治疗（包括：糖皮质激素、改善微循环、扩张血管药物、营养神经、离子通道阻滞剂、脱水药物抗氧化剂和抗病毒药物等），辅助疗法（包括：高压氧治疗，针灸电刺治疗及心理治疗等），并且比较流行的是根据SSNHL的分型进行多种药物联合及辅助治疗的综合治疗。SSNHL的治疗效果受就诊时间，伴随症状（如耳闷、耳鸣、眩晕等）、基础疾病等多种因素的影响，因此对SSNHL发病及预后治疗效果相关因素的研究很有必要，为SSNHL的预防和治疗提供理论指导。自1969年MCCully博士第一次提出同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）与动脉粥样硬化的形成有关以来，大量研究表明Hcy与心血管病有着明显的相关［5］性，其是心血管疾病发病的一个独立危险因子。由于我国患有心脑血管疾病1 及因此类疾病死亡的人数众多，所以对此类疾病发病因素之一Hcy的研究一直是医学界关注的焦点。目前对Hcy的研究主要集中于其与心脑血管疾病的相关性的研究，并有研究表明Hcy与阿尔兹海默病、糖尿病、妊娠时期胎儿的畸形有关。Hcy是人体内一个重要的含硫氨基酸的代谢中间产物，其不能在人体内合成，人体内与Hcy升高有关的两种酶的基因具有遗传性，并且Hcy水平与人体内的VitB6、VitB12、叶酸的浓度呈负相关，饮食中对以上三种元素摄入不足，都会引起Hcy的不同程度的升高。高Hcy产生的超氧及过氧化物可以对血管的内皮细胞产生直接损害，同时其还可以使血管平滑肌细胞增殖，促进动脉粥样硬化形成，其对凝血的机制还会产生影响，提高了血栓形成的机会。内耳及耳蜗的循环系统非常脆弱，很容易受到影响，由此我们联想血浆中Hcy变化对血管的影响会不会对内耳及耳蜗的功能产生影响，通过研究国内外有有学者认为Hcy与［6］SSNHL的发病关系密切，还有学者发现儿童SSNHL发病与Hcy有着密切关系。由于血管栓塞或者血栓形成导致微循环障碍是突发性聋发病公认的病因之一，近年来Hcy已逐渐成为SSNHL的研究热点，目前国内外有研究认为高Hcy血症也［7-9］可能是引起SSNHL的危险因素，但其在SSNHL发病的机制中所起到的作用尚不明确，对于Hcy是否在不同分型、不同损伤程度及不同疗效SSNHL患者血浆中Hcy水平是否存在差异性研究极少。对于血浆中Hcy水平的研究，其采取检验方法及正常值水平的选择尤为重要，有研究认为小于12umol/L为正常值，也有认为小于15umol/L为正常值[10]，但是由于民族、年龄、检测方法、地域环境等的不同，血浆中Hcy的水平也存在着明显的差异性，主张不同地区，不同实验基地建立适用于自己的正常值参考范围[10],对于Hcy的检测方法目前包括同位素法、色谱法、免疫法与荧光偏振技术结合的方法，但是这些方法具有操作复杂、成本昂贵、实验要求条件严格等缺点，导致这些方法无法普及[11]。而本研究中我院所采用方法为循环酶法，此法操作简便，灵敏度高，出结果迅速，其正常值范围是为0-15umol/L。血脂是人体代谢的必须物质，广泛存在于人体内。血脂主要是由TG和胆固醇组成，TG为代谢提供大部分能量，胆固醇则为细胞浆膜、胆汁酸及类固醇激素合成提供原料，为人体的代谢过程提供重要的原料。目前血脂代谢紊乱已被公认是动脉粥样硬化性疾病的危险因素，许多流行病学研究已证明血脂水平异常会增加普通人群心血管疾病发病和死亡的风险。目前研究表明我国成人血脂水平异常患病率为18.6%，且呈现逐年上升趋势[12]。血脂水平异常是指血液中脂蛋白或脂质组成的成分异常，血脂和蛋白质结合成各种大小及不同密度的脂蛋白的形式在血液中运输，在机体正常及非正常的情况下，脂蛋白通过不同的代谢途径起着不同的生理作用，其是一个极其复杂的生理变化。研究表明，高总胆固醇(Total2 chlestrol，TC）可以促进红细胞细胞膜的硬化，从而影响其携氧及变形能力，其是动脉粥样硬化的一个危险因素[13]。研究[14]表明人体内低密度脂蛋白胆固醇（Lowdensitylipoproteincholesterol，LDL-C）含量与患心血管病的风险呈正相关，这可能与其可以渗透到血管壁并以氧化形式滞留于血管内皮中机制有关。而对于血脂中TG，其代谢残基可以直接损伤血管内皮，促使纤溶活性降低，促进血栓形成。血浆中高密度脂蛋白胆固醇（Highdensitylipoproteincholesterol，HDL-C）可以抑制LDL-C的氧化，对粘附因子起抑制作用，从而改善血管内皮功能及微循环。研究表明HDL-C降低是心血管疾病的独立危险因素[15]。国内外研究报道，SSNHL患者血浆中血脂水平与正常人相比，存在着显著的差异性，研究表明高脂饮食会导致内耳组织空泡变性，Corti器及血管纹表面突起、边缘细胞裂缝等病变，但是对于血脂水平与SSNHL之间关系的研究报道比较少，且研究结果存在差异，甚至研究结论截然相反，在临床工作中发现突发性耳聋患者血脂中TG、TC、HDL-C、LDL-C普遍存在异常，因此本研究对血脂中以上四项水平与SSNHL发病及预后是否有相关性进行研究，从而为SSNHL的预防及治疗提供一定的指导。有研究表明SSNHL的预后与年龄、是否有伴随症状（耳闷、耳鸣、眩晕等）、就诊时间及是否伴有基础疾病（高血压、糖尿病等）、听力损失程度及听力下降频率等因素有关。国内外对于SSNHL预后相关影响因素的研究比较多，但是结论却存在差异性。同时有学者认为，SSNHL存一定的自愈率[16]。SSNHL发病原因的不确切性、临床症状表现的差异性，使SSNHL的治疗变的极其复杂，因此对于SSNHL发病及预后效果相关因素的研究就变得更具有意义。在对既往SSNHL患者临床资料的观察中发现，其血浆中的Hcy及血脂水平存在异常，这可能与Hcy、血脂在体内代谢异常对血液循环产生影响有关。因此选取2015年12月至2017年9月到青海省人民医院确诊为突发性耳聋的患者为突聋组，选择同时期年龄、性别相匹配的健康体检者为对照组。比较突聋组及对照组同型半胱氨酸、血脂（包括总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）水平。观察不同性别、听力曲线分型、听力损失程度、患侧、就诊时间及疗效的突发性耳聋患者血浆中同型半胱氨酸及血脂各指标的水平特征，从而探讨血浆Hcy及血脂水平是否与SSNHL的发病及治疗效果有相关性，以便为临床上治疗SSNHL采取合适的干预措施提供理论依据。3 第2章对象与方法2.1研究对象2.1.1突聋组纳入标准(1)SSNHL的诊断参照2015年突发性耳聋的诊断指南[1]。(2)均行纯音听阈测定（puretoneaudiometry，PTA）、声导抗（acousticimmittance，AI）（包括鼓室图、镫骨肌声反射）、耳声发射（Otoacousticemission，OAE）、音叉试验（Tuningforktest）、颞骨高分辨率CT，头颅MRI。(3)符合SSNHL诊断标准，且都为一侧耳患病。(4)病程1月以内，且为第1次发病，既往无听力下降病史。(5)近期无使用叶酸、VitB12等可以对Hcy及血脂水平产生影响的药物。2.1.2突聋组排除标准（1）信息不完整的病例。（2）肝、肾功能及甲状腺功能不正常的。2.1.3对照组选择同时期年龄、性别相匹配的到青海省人民医院健康体检者为对照组。两组在年龄及性别上差异不具有统计学意义，具有可比性(见表1、2)。表1突聋组及对照组性别差异比较（%）2组别例数男女XP突聋组22094（42.7）126（57.3）2.6500.104对照组10153（52.5）48（47.5）表2突聋组与对照组年龄差异比较组别例数平均年龄（岁）tP突聋组22045.9±11.72.0610.054对照组10142.8±13.82.1.4资料收集及分组4 选择青海省人民医院耳鼻咽喉头颈外科2015年12月至2017年9月符合SSNHL诊断标准住院治疗的病患220例，男性94例，女性126例，年龄16-79岁，平均年龄45.9±11.7岁。选择同时期年龄、性别相匹配的到青海省人民医院健康体检者为对照组，男性53例，女48例，年龄16-76岁，平均年龄42.8±13.8岁。所有突聋组病人入院后均行纯音听阈测定（puretoneaudiometry，PTA）、耳声发射（Otoacousticemission，OAE）、声导抗测试（acousticimmittance，AI）（包括鼓室图、镫骨肌声反射）、音叉试验（Tuningforktest）、颞骨高分辨率CT，头颅MRI。将突聋组研究对象按年龄（16～，45～，60～，75～89岁），性别（男、女），听力曲线分型（低频下降型、高频下降型、平坦型、全聋型）、听力损失程度（轻度、中度、重度、极重度）、患侧（左侧、右侧）、就诊时间（≤3天，4-7天，8-14天，≥15天）、治疗效果（痊愈、显效、有效、无效）、是否伴有高血压（伴、不伴）进行分组。收集所有研究对象血浆中总胆固醇（SerumTotalCholesterol，TC）、甘油三酯（Triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HighDensityLipoproteinCholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LowDensityLipoproteinCholesterol，LDL-C）、同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）指标。2.2研究方法对符合标准的入组研究对象采集清晨空腹静脉血进行血浆学Hcy及血脂检测，采用全自动生化分析仪进行检测。所有突聋组研究对象均行AI、OAE、PTA、声导抗测试（鼓室图、镫骨肌声反射）、音叉试验、颞骨高分辨率CT，头颅MRI。治疗疗程均为听力恢复正常或15天。患者均在入院治疗前、接受治疗后第7天、完成治疗后做纯音测听检查，并记录治疗效果。2.2.1检验项目及检验方法①血浆Hcy测定采用循环酶法②TC测定采用胆固醇氧化酶法。③TG测定采用酶法。③LDL-C及HDL-C测定采用匀相测定法。以上项目检验机器为HITACHI7180全自动生化分析仪(日立公司)。仪器参数设定完全参照试剂说明书，严格按照标准操作规程进行测定。2.2.2检验结果评定：TC正常值范围：3-5.18mmol/L；TG正常值范围：0.46-1.70mmol/L；LDL-C5 正常值范围：1.20-3.37mmol/L；HDL-C正常值范围：1.29-1.55mmol/L；Hcy正常值为：0-15μmol/l。以上结果以大于正常值范围为高，以低于正常值范围为低。2.2.3听力测试仪器①纯音测听:Madsen公司Midimate622型；②声阻抗仪:Madsen公司Zodiac901型；③耳声发射仪:Madsen公司Capella型。2.2.4突聋组治疗方法所有突聋组研究对象均行AI、OAE、PTA、声导抗测试（鼓室图、镫骨肌声反射）、音叉试验、颞骨分辨率CT，头颅MRI。治疗疗程均为听力恢复正常或15天。患者均在入院治疗前、接受治疗后第7天，完成治疗后做纯音测听检查，并记录治疗效果。所有突聋组治疗方案，具体参照中华医学会2015年版突发性耳聋治疗原则：低频下降型：给予低盐低脂饮食，给予静点金纳多促进血液循环+肌注鼠神经生长因子营养神经治疗，并给予间断静点巴曲酶治疗；高频下降型：给予低盐低脂饮食，给予静点金纳多促进血液循环+肌注鼠神经生长因子营养神经治疗，耳后注射利多卡因+甲泼尼龙治疗；平坦下降型和全聋型：给予低盐低脂饮食，给予静点金纳多促进血液循环+肌注鼠神经生长因子营养神经治疗，耳后注射利多卡因+甲泼尼龙，并给予静点巴曲酶治疗。2.3听力损失分型的评定参照2015SSNHL诊疗指南听力损失分型[1]分为：①低频下降型：1000Hz(含)以下频率听力下降，至少250Hz、500Hz处听力损失≥20dBHL；②高频下降型：2000Hz(含)以上频率听力下降，至少4000Hz、8000Hz处听力损失≥20dBHL；③平坦下降型：所有频率听力均下降，250~8000Hz(250、500、1000、2000、3000、4000、8000Hz)平均听阈≤80dBHL；④全聋型：所有频率听力均下降，250~8000Hz(250、500、1000、2000、3000、4000、8000Hz)平均听阈≥81dBHL。2.4听力损失程度的判断标准依据世界卫生组织1997年制定的标准,500、1000、2000和4000Hz的气导平均听力损失将听损程度分成4个等级，将听力损失进行以下分级：6 ①轻度耳聋:26～40dBHL②中度耳聋:41～60dBHL③重度耳聋:61～80dBHL④极重度聋:≥81dBHL2.5疗效评定根据SSNHL的诊断和治疗指南评定听力恢复程度[1]：痊愈：受损频率听阈恢复到正常水平，或达此次患病前水平；显效：受损频率平均听力提高30dB以上；有效：受损频率平均听力提高15～30dB；无效：受损频率平均听力改善不足15dB。(治疗有效率=(痊愈+显效+有效)/总数*100%)2.6统计学处理采用SPSS22.0对数据进行处理，计量资料用（X±s）表示，采用方差分析或t检验，计数资料组间比较采用卡方检验对数据进行处理，以P<0.05为具有统计学差异。7 第3章结果3.1一般情况突聋组：220例，男94例，女126例；低频型64例，高频型38例，平坦型101例，全聋型17例；伴高血压的35例，不伴高血压的185例；听力损失轻度的80例，中度的66例，重度55例，极重度19例；16～87例，45～93例，60～35例，75～89岁5例；发病时间≤3天64例，4-7天76例，8-14天40例，≥15天的40例。3.2Hcy、血脂水平与SSNHL发病相关性研究3.2.1SSNHL与对照组血浆Hcy、血脂水平比较SSNHL患者血浆Hcy、血脂中TC、LDL-C水平高于对照组水平，而HDL-C水平为低于对照组，且差异具有统计学意义（P<0.05），TG水平在两组间差异无统计学意义（P＞0.05）（见表3）。表3突聋组、对照组患者血浆Hcy、血脂水平比较（X±s）组别例HcyTCTGLDL-CHDL-C数(μmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)※※※※突聋22019.40±3.444.41±0.931.74±1.193.47±12.732.71±2.61组※※※※对照10111.25±2.024.06±0.823.06±1.892.38±0.683.68±1.20组t-2.031-3.2891.231-2.2661.524P0.0430.0010.2190.0270.047※两组水平相比P＜0.053.2.2不同性别SSNHL患者血浆Hcy、血脂水平比较不同性别SSNHL患者血浆中Hcy、TC、TG、LDL-C、HDL-C均不具有统计学差异（见表4）。8 表4不同性别突发性耳聋患者血浆Hcy、血脂水平比较（X±s）性别例数HcyTCTGLDL-CHDL-C(μmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)男9418.91±2.894.26±0.991.82±1.172.61±0.851.74±2.32女12619.77±2.114.52±0.851.68±1.224.11±1.683.43±1.24t-0.121-1.8410.887-1.003-1.531P0.9040.0670.3760.3170.1273.2.3不同分型SSNHL患者血浆Hcy、血脂水平比较不同分型SSNHL患者血浆中Hcy、血脂中TC、TG、LDL-C、HDL-C均不具有统计学差异性。（见表5）表5不同分型突发性耳聋患者血浆Hcy、血脂水平比较（X±s）突聋分例数HcyTCTGLDL-CHDL-C型(μmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)低频下6414.98±2.244.11±0.641.45±0.963.78±1.123.78±1.01降型高频下3815.06±3.324.57±0.871.57±0.832.74±0.871.16±0.24降型全聋型10128.70±1.094.43±0.941.88±1.034.55±1.082.89±0.21平坦型1720.36±1.294.34±0.892.43±1.142.37±0.881.02±0.13F0.7740.6984.0140.4502.336P0.5100.5440.1690.7170.4143.2.4不同听力损失程度SSNHL患者血浆Hcy、血脂水平比较不同听力损失SSNHL患者血浆中Hcy、HDL-C具有差异性，轻度听力损失SSNHL患者血浆中Hcy水平明显低于极重度及重度患者，轻度SSNHL患者HDL-C水平明显高于重度患者，且差异具有统计学意义；TC、TG、LDL-C不具有统计学差异性。（见表6）9 表6不同听力损失突发性耳聋患者血浆Hcy、血脂水平比较（X±s）听力损失例数HcyTCTGLDL-CHDL-C程度(μmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)※※轻度8015.59±2.284.38±0.821.54±0.972.61±0.732.19±3.73※※中度6614.80±3.064.45±0.971.83±1.332.57±0.823.12±4.64※※重度5520.36±1.894.43±0.981.74±1.136.16±2.541.02±0.20※※极重度1925.76±3.794.34±1.102.43±1.652.37±0.882.19±0.73F4.4040.6221.5601.5535.784P0.0370.4310.2130.2140.017※听力损失程度之间比较P＜0.053.2.5不同发病时间的SSNHL患者血浆Hcy、血脂水平比较不同发病时间SSNHL患者血浆中Hcy、TC、TG、LDL-C、HDL-C均不具有统计学差异性。（见表7）表7不同发病时间SSNHL患者Hcy、血脂水平比较（X±s）发病天数例数HcyTCTGLDL-CHDL-C（天）(μmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)≤36417.40±2.964.58±0.951.68±1.282.78±0.993.75±2.124-77614.72±3.644.32±0.981.84±1.372.55±0.801.08±0.307-144016.03±2.604.29±0.921.75±0.897.21±2.983.95±0.83>154015.68±1.724.44±0.771.66±1.012.56±0.762.90±1.12F0.8541.1900.2821.4190.516P0.4660.3140.8380.2380.6723.2.6不同患侧SSNHL患者血浆Hcy、血脂水平比较不同患侧SSNHL患者血浆中Hcy、TC、TG、LDL-C、HDL-C均不具有统计学差异性。（见表8）10 表8不同患侧SSNHL患者血浆Hcy、血脂水平比较（X±s）患侧例数HcyTCTGLDL-CHDL-C(μmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)左侧12815.51±1.994.34±0.931.75±1.182.58±0.872.95±1.64右侧9220.82±3.134.59±0.911.74±1.234.71±1.962.38±1.21t-1.146-1.2240.060-1.2270.286P0.2530.2120.9520.2210.7753.3血浆Hcy、血脂水平与SSNHL预后相关性研究3.3.1不同疗效SSNHL患者血浆Hcy及血脂水平比较不同疗效的SSNHL患者血浆中的Hcy、血脂中HDL-C水平存在差异性，痊愈的SSNHL患者血浆Hcy水平明显低于无效的患者，痊愈的SSNHL患者HDL-C水平明显高于无效患者，（P<0.05）差异具有统计学意义。（见表9）表9不同疗效SSNHL患者血脂及同型半胱氨酸水平比较（X±s）治疗例数HcyTCTGLDL-CHDL-C效果（umol/L）（mmol/L）（mmol/L）（mmol/L）（mmol/L）※※痊愈5513.53±5.564.29±0.861.45±0.992.48±0.784.22±2.29※※显效2518.91±1.294.60±0.891.76±1.262.90±1.033.88±1.42※※有效5315.57±8.384.52±0.961.85±1.196.20±2.583.31±1.59※※无效8725.59±3.934.36±0.951.85±1.292.59±0841.05±0.25F1.1810.8291.0371.2081.394P0.02640.8140.4400.1960.041※疗效之间比较P＜0.053.3.2SSNHL临床特征疗效分布本研究中突聋组220例，痊愈55例，显效25例，有效53例，无效87例，总有效率为60.45%（治疗有效率=(痊愈+显效+有效)/总数*100%）。1.性别分组：男94例，总有效率53.2%，女126例，总有效65.9%，P=0.057>0.05,不具有统计学差异。11 2.年龄分组：16～岁87例，总有效率70.1%；45～岁93例，总有效率56%；60～岁35例，总有效率54.4%；75-89岁5例，总有效率20%。随着年龄的升高，治疗总有效率降低，P=0.009<0.05，差异具有统计学意义。3.是否伴有高血压：伴高血压35例，总有效率48.5%，不伴有高血压185例，总有效率62.7%，差异不具统计学意义。4.不同分型SSNHL：低频下降型64例，总有效率82.8%，高频下降型38例，总有效率44.7%，全聋型101例，总有效率55.4%，平坦型17例，总有效率41.2%，低频下降型预后治疗效果最好，其次是全聋型，高频下降型，平坦型治疗效果最差，P<0.05，具有统计学差异性。5.听力损失程度：轻度80例，总有效率56.1%，中度66例，总有效率59.1%，重度55例，总有效率54.5%，极重度19例，总有效率42.2%，随着SSNHL听力损失程度的加重，治疗的有效率越来越低，且差异具有统计学意义。6.发病时间：≤3天64例，总有效率68.8%，4-7天76例，总有效率67.1%，8-14天40例，总有效率60%，≥15天的40例，总有效率35%，随着SSNHL患者就诊时间的延长，治疗的有效率越来越低，且差异具有统计学意义。（见表10）12 表10突发性耳聋患者临床情况在各种疗效中的分布[例(%)]2临床情况例数有效数有效率无效数无效率XP性别男945053.24446.83.6220.070女1268365.94334.1年龄（岁）16～876170.12629.98.1780.04045～935256.04144.060～351954.41645.675-895120.0480.0高血压伴351748.51851.58.6060.059不伴18511662.76937.3听力曲线分型低频型645382.81117.221.0110.000高频型381744.72155.3平坦型1015655.44544.6全聋型17741.21058.8听力损失程度轻度804556.13543.91.7630.025中度663959.12740.9重度553054.52545.5极重度19842.21157.8发病时间（天）≤3644468.82031.214.0930.0034-7765167.12532.98-14402460.01640≥15401435.02665.013 第4章讨论突发性耳聋的概念是在1944年由Dekleyn[17]提出。是耳鼻喉常见的急症，目前对于SSNHL发病原因及机制还没有统一说法，对其治疗多凭借医生的经验进行，没有统一的治疗方案，且SSNHL的发病率正在逐年增高,发病的人群越来越趋于年轻化。目前SSNHL是由多种原因导致，而临床上绝大多数病患找不到具体原因，但国外也有研究报道7%-45%患者可找到明确的病因[18-19]，目前对于SSNHL的发病原因有以下几种学说：病毒感染：特异性的病毒的可导致SSNHL，病毒可经过耳蜗导水管、血液途径和内听道达到内耳[20],从而引起耳蜗的损伤，多为单侧发病，研究报道病毒感染是青少年SSNHL发病的一个很重要的原因[21]。微循环因素：供应耳蜗的动脉为迷路动脉,是终末动脉，它对微循环的改变异常灵敏,当各种原因导致血管出现栓塞或血液的粘度改变(如血管痉挛等)都可能引起耳蜗的缺血缺氧,导致内耳毛细胞的损伤，从而出现听力下降症状[22]。局部出血：内耳系统局部出血也是引起SSNHL很关键的原因,抗凝剂的广泛使用可使内耳组织器官的局部出血,从而使耳蜗内、外淋巴液的压力升高,从而导致内耳淋巴液的电解质紊乱及渗透压变化,导致听力损伤[23]。肿瘤：SSNHL可由一些肿瘤疾病引起，比如听神经占位性病变，有研究估算所有肿瘤引起SSNHL的发生率为2.3%，这个数据包括了罕见转移性肿瘤和良性肿瘤[24]。除此之外还包括免疫因素、生活习惯、心理因素等其它多种原因。其中最被人们广为接受的理论有两种：病毒感染学说和内耳微循环障碍学说。内耳需要完整的血管网络才能发挥正常生理功能。内耳不同位置血液循环系统出现损伤会使不同频率听力受损，进而表现为不同的听力损失分型，按照2015年SSNHL诊疗标准[1]，可将SSNHL分为四中类型，即低频下降型、高频下降型、平坦下降型及全聋型，目前国内外对四种类型SSNHL的致病机制研究较多，普遍认为高频下降型是内、外毛细胞损伤所致，低频下降型的可能是膜迷路积水，也可能为螺旋韧带局部供血障碍，造成组织缺氧损伤以及电解质－内环境紊乱所致，平坦下降型主要是因为内耳血管纹的功能障碍及耳蜗供应血管血供障碍以及组织缺氧所致，全聋型则由于耳蜗总动脉或者蜗轴螺旋动脉的血管栓塞或者血栓形成[25]。因此对于SSNHL的治疗，倾向于对不同的分型的SSNHL患者采用不同的治疗方案。本研究按严格的研究对象纳入及排除标准，共收集到SSNHL患者220例，对照组101例，通过两组之间的比较发现SSNHL患者血浆中Hcy水平明显高于对照组，并且明显高于Hcy正常值水平，这个结果与敖华飞[26]14 和陈宏[27]研究结论相仿。这说明血浆中Hcy含量的增高与SSNHL的发病可能有相关性，国内外大量实验研究表明高Hcy血症是心脑血管疾病和动脉粥样硬化的独立的危险因素。国内亦有类似研究证明SSNHL患者常伴有高Hcy血症[28]，这印证了Hcy可能是SSNHL发病的危险因素，分析原因可能为内耳组织的供应血管为末支血管，没有侧支循环，这就形成了一种生理缺陷，高Hcy血症可激活蛋白激酶C，进而影响血管内皮细胞中各种相关基因的表达，最终可导致血管内皮细胞及平滑肌细胞增生，同时高Hcy还可以加速平滑肌细胞的增生，从而导致血管内皮细胞受到损伤，使平滑肌细胞中的mRNA的表达可以轻易得到启动[29]，内耳组织供应血管缺陷致使高Hcy血症的患者耳蜗总动脉的更易形成血栓，从而使毛细胞受到严重损伤，当动脉硬化斑块的形成使微循环缺血时，又会进一步加重听力下降的症状。本研究发现SSNHL患者血脂中TC、LDL-C高于正常人水平，而HDL-C水平为低于正常人水平，且均具有统计学差异性（P<0.05），这就提示在SSNHL患者体内存在血脂异常代谢，近年来，国内也有相关研究报道SSNHL患者血脂水平较健康人水平有着明显的不同。研究[30]发现高脂饮食豚鼠耳蜗血管的内皮细胞吞噬小泡增多，外毛细胞内空泡增加，耳蜗神经髓鞘唇形结构分解，这说明血脂升高会对内耳产生影响。通过一项关于SSNHL的前瞻性研究[31]来评估突发性耳聋的发病风险，发现有高胆固醇血症人群的突聋发病率是对照组的1.62倍，这就从另一方面证明SSNHL患者存在血脂代谢异常。考虑出现这种结果的原因可能是血浆中TC对外毛细胞的电能动性及血管纹的微结构起到改变作用[32]，其促进高黏滞血症，降低一氧化氮的释放，在影响内耳血液供应的同时[33]，增加耳蜗对噪声的敏感性。外毛细胞的这些变化将改变这些细胞的主动收缩能力，从而影响耳蜗淋巴液的流动，最终导致听力损失和（或）耳鸣[34]。LDL-C是一种富含胆固醇的大分子颗粒，其水平与TC水平相关,研究[35]表明LDL-C水平与患心血管疾病的风险呈正相关，近期国外研究报道采取降血脂疗法和体外清除LDL-C的血浆置换疗法治疗SSNHL可以取得较好效果，这也从另一方面提示血脂与SSNHL的发病有着一定的联系。LDL-C水平升高会损伤外周动脉内皮功能，并且其可以通过氧化形式沉积于内皮细胞之内，若此病理改变发生在内听动脉上，就会对内耳功能造成损伤，这可能是LDL-C作用机制。本研究发现SSNHL患者血浆中HDL-C低于正常人水平，且差异具有统计学意义，说明HDL-C与SSNHL的发病存在相关性，与LDL-C相反，作为动脉硬化预防因子，HDL-C可结合血液循环中大分子与积于末梢组织细胞中的游离胆固醇，并将其运送到各组织细胞，促进末梢组织细胞内胆固醇的清除，从而维持细胞内胆固醇量的衡定，以此来限制动脉粥样硬化的发生，并且HDL-C还能通过15 抑制黏附因子的表达抑制LDL-C氧化，来改善血管内皮功能。考虑HDL-C可以减少内耳血管中微小血栓的形成，改善内耳微循环，从而使内耳毛细胞的发挥正常功能，当人体内HDL-C水平降低时，以上HDL-C发挥的功能减弱，从而引起血管一系列的变化，从而影响微循环，使内耳微循环障碍，造成听力下降。本研究TG水平在两组间差异无统计学意义（P＞0.05），本研究结果与鮑凤香等[36]研究结果一致，而与唐青来等[37]研究结果有差异性。考虑原因为TG水平与饮食的波动有很大关系，每个地区的气候环境，饮食习惯的不同都会带来一定的差异性，从而导致了研究结果的差异性。对于不同听力损失程度SSNHL患者血浆中Hcy、HDL-C具有统计学差异性，轻度患者Hcy水平明显低于重度、极重度患者水平，轻度患者血脂中HDL-C水平明显高于重度患者。其可能机制为：当血浆中Hcy升高，其通过氧化可以阻碍内皮细胞产生NO，从而是血管内皮细胞损伤，而且Hcy还可以通过改变凝血因子的作用，增加血栓形成的风险，而且Hcy还可以增强LDL-C的氧化，从而导致内皮细胞进一步受损，而血脂中HDL-C与Hcy起到的是相反的作用，HDL-C参与了胆固醇的逆向转运过程，在预防和治疗心脑血管疾病方面，对改善血管微循环具有重要作用，国外已有研究表明，HDL-C水平降低是心脑血管病的独立危险因素[38]，其可以抑制LDL-C氧化，对内皮细胞起到保护作用，而当机体内Hcy升高，HDL-C降低时，内皮细胞受损加快并且进一步加重，从而对内耳微循环产生更严重影响，造成SSNHL听力损失程度加重。本研究发现SSNHL患者治疗显效组、无效组SSNHL患者血浆Hcy水平明显高于痊愈组，显效组、有效组HDL-C水平低于痊愈组，且具有统计学差异性。国外学者Feng[39]经研究发现通过补充体内叶酸和维生素B12可使血浆Hcy水平降低。陈宏[40]等人通过在治疗SSNHL患者过程中加入口服叶酸及维生素B12，发现通过降低血浆Hcy浓度可以使听力水平恢复水平明显提高，这个结果说明Hcy水平与SSNHL的预后效果呈负相关，这也与本研究结果相符。研究表明Hcy是动脉硬化和血栓性疾病的一种新的、独立的危险因素，Hcy可以引起脂质过氧化，使泡沫细胞加速形成，并且其可以通过促进过氧化氢和氧自由基生成，对内皮血管壁造成破坏，其通过抑制NO合酶，造成内皮的扩张作用受损，减弱了NO对内皮的保护作用。同时Hcy使血小板黏附聚集、粘附率增加，其可以通过增加凝血因子V的活性，减低血栓调节素的作用，同时Hcy对人体纤溶系统会产生负面影响。被认为是动脉硬化的预防因子HDL-C可将末梢组织细胞中的游离胆固醇及血液循环中大分子结合后运送到各组织细胞，从而使末梢组织内胆固醇得以清除，从而维持细胞内胆固醇的平衡，同时其可以抑制LDL-C的氧化，降低粘附因子的表达，从而对血液循环起到改善作用，其可以改善内耳血管内皮16 功能，维持内耳功能。以上原因可能是导致Hcy、HDL-C水平与SSNHL预后治疗效果相关性的原因。本研究中发现年龄越大，听力损失程度越严重，就诊时间越晚的SSNHL患者，其治疗的有效率越低。目前对于年龄是否为影响SSNHL治疗效果的因素，经多方研究未得出统一结论，有学者[41]认为年龄与SSNHL的预后存在相关性，有些学者则持反对态度。本研究结果产生的原因考虑为随着人岁数的增长，人机体的调节能力及代谢能力越来越差，对于药物的吸收及代谢能力也越来越差，同时机体器官的功能发生了退行性变，这一系列的原因导致了治疗效果的差异性，但是还需要大样本实验研究来证明年龄与SSNHL预后明确相关性及机制。本研究表明听力损失程度越重，其治疗预后效果越差，这与Pajor[42]等人的研究结果相符，我们可以根据患者听力的损失程度对患者治疗效果做一个初步的判断。对于就诊时间与SSNHL治疗效果的研究与周彬[43]等人研究结果一致，即就诊时间越早预后的治疗效果越好，其机制可能是越早给予SSNHL患者临床干预，就能较早的防止内耳微循环障碍，从而对内耳发挥功能越起积极作用，由于内耳循环比较脆弱，容易出现缺血供氧不足，时间久了就会造成内毛细胞不可逆伤害[44]，所以早期就诊是治疗SSNHL重要的因素。对于不同分型SSNHL患者治疗效果之间也存在差异性，低频下降型预后治疗效果最好，其次是全聋型，高频下降型，平坦型治疗效果最差，这可能与不同分型SSNHL发病机制的不同存在相关性，低频下降型的可能是膜迷路积水，也可能为螺旋軔带局部供血障碍，造成组织缺氧损伤以及电解质－内环境紊乱所致，全聋型则由于耳蜗总动脉或者蜗轴螺旋动脉的血管栓塞或者血栓形成导致，治疗主要采用扩血管，抗凝，激素消肿治疗，可良好的缓解以上病因引起的SSNHL，因此疗效较好。而对于高频下降型由于内、外毛细胞损伤不易恢复，同时常伴有耳鸣症状，其治疗效果较差，因此对于不同分型SSNHL患者应采用不同的治疗方案进行治疗。综上所述，通过本研究表明高Hcy、血脂水平异常可能是突发性耳聋发病的危险因素，同时血浆Hcy水平越高、血脂中HDL-C越低越不利于突发性耳聋患者治疗，可以通过降低Hcy，调节血脂水平来预防和治疗SSNHL。17 第5章结论高同型半胱氨酸、血脂水平异常可能是突发性耳聋发病的危险因素。血浆同型半胱氨酸水平越高、血脂中高密度脂蛋白越低越不利于突发性耳聋患者治疗。18 第6章研究的局限性与展望本研究仍存在缺陷，如样本量少，各项因素例数不等，需扩大样本量，进行多中心研究。通过本研究对突发性耳聋的治疗实施合理的干预提供了理论依据，同时可进一步研究实施干预措施后，突发性耳聋的预后效果，对于Hcy、血脂影响SSNHL发生的机理值得进一步探究。19 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致谢春日载阳，一变为清和明媚之象，东风解冻，一幻而为白卉昭苏之天。时光荏苒，不知不觉研究生的学习生活已接近尾声，忆往昔，刚入学的情景历历在目，似昨日发生。三年的学习生涯，回忆起来充满了感动，骄傲的是没有浪费三年的时光，三年来每一天都过得特别充实，在专业知识上学到了太多太多，提升了自己的专业知识，学习期间收获了纯洁的友谊，诚挚的师生情，让我明白以诚待人，勤奋好学，善良才医生应该具有的素质，这为我处理医患关系，更好的为病人服务奠定了基础。感谢老师、同学们给了我的帮助，让我能够愉快的学习，轻松地生活，这也是特别打动我的地方，向所有的老师、同学、朋友致以最衷心的感谢！深深的感谢我的导师袁芳教授，感谢她在我研究生生活上给予的莫大的帮助，感谢她在我硕士研究课题的设计、实施和论文撰写过程中给予的指导和帮助，感谢她对我的包容与理解，是她让我懂得一个好医生不仅要有好的医术，更重要的是要有一颗善良的心，她的言传身教让我受益终生。感谢科室老师在我临床实践中给予的关爱与帮助，让我掌握了专业的基本理论和技能，为我以后工作奠定了基础。感谢统计学老师在论文统计学方面给予的指导，让我顺利地完成毕业论文。感谢各位同学在生活中及学习过程中给予的帮助，与他们之间的友谊是我一生的财富。感谢我的亲人，是他们一直关爱、理解并支持着我，让我能无负担地学习。希望我能顺利地完成学业，为和谐社会的建设及中国梦的实现，贡献出自己的一份力量！23 综述突发性耳聋的治疗进展【摘要】：近几年突发性耳聋发病率有增加的趋势，且其发病人群趋向年轻化，目前我国尚缺少对此病较大样本的流行病学调查，SSNHL的明确的致病机制尚不清楚，但较公认的致病机制学说有内耳微循环供血障碍、病毒感染、药物中毒、自身免疫源性及免疫介导的内耳疾病等，因其不明确性、多样性的病因，临床上的治疗方法也是多种多样，目前尚无统一标准，基于目前对此病因的认识，对其的治疗简单分为药物治疗包括：糖皮质激素、改善微循环、扩张血管药物、营养神经、离子通道阻滞剂、脱水药物抗氧化剂和抗病毒药物等，辅助疗法包括：高压氧治疗，针灸电刺治疗及心理治疗等。本文对突发性耳聋的治疗方法进行了总结，旨在探索治疗突发性耳聋的更好方法，促进突发性聋的发展。【关键词】：突发性耳聋治疗Summary：Theincidenceofsuddendeafnesshasbeenincreasinginrecentyears,andtheincidenceofsuddendeafnesstendstobeyounger.However,thegenerallyacceptedtheoriesofpathogenesisincludeinternalmicrocirculationdysfunction,viralinfection,drugpoisoning,autoimmuneandimmune-mediatedinternaleardiseases,etc.,duetotheiruncertaintyanddiversecauses.Clinicaltreatmentisalsodiverse,thereisnounifiedstandard,basedonthecurrentunderstandingofthiscause,itstreatmentissimplydividedintodrugtreatment,including:glucocorticoid,improvingmicrocirculation,vasodilatorsSubstances,nutritionalnerves,ionchannelblockers,dehydratingdrugs,antioxidantsandantiviraldrugs,andadjuvanttherapyinclude:hyperbaricoxygentherapy,acupunctureandelectroacupuncturetherapy,psychotherapy,etc.Inthispaper,thetreatmentmethodsofsuddendeafnessaresummarized.Toexploreabettertreatmentofsuddendeafnessandpromotethedevelopmentofsuddendeafness.Keywords：suddendeafnesstreatment突发性耳聋（suddendeafness,SSNHL）是原因不明的听力损失，一般是忽然发生的，可在数分钟或72小时以内，在2个或更多频率听力损失20dB以上，单侧发病较多。研究表明突聋发病率不断提高，并且发病人群逐渐趋向于年轻化。目前突发性耳聋的致病因素尚没有统一结论，比较公认的学说包括：内耳供血障碍、药物中毒、病毒感染、自身免疫源性和免疫介导的内耳疾病等。目前对于SSNHL的治疗方案尚且没有统一的标准，对于其治疗以综合治疗、分型治疗为24 主。1药物治疗1.1血管活性药物治疗研究表明导SSNHL一个重要的病因是内耳微循环障碍，同时有研究认为部［1］分SSNHL患者的病因与内耳出血有关。由此可见，SSNHL治疗途径之一就是对局部内耳血液循环进行调节。目前比较常用的扩血管剂包括:银杏叶提取物、低分子右旋糖酐、杏丁、丹参、己酮可可碱及盐酸培他啶等，既可以单种药物使用，也可联合使用。静脉注射银杏叶提取物可以使血管扩张，降低血管阻力，并且能够使纤维蛋白原含量减少，增强红细胞的变形能力，从而调节血流动力学。同时其可以使聚集血小板，从而使血液黏度降低，达到改善微循环的目的，显著增加组织的血液灌注量。研究报道银杏叶提取物在治疗SSNHL上效果显著，且［2］具有较高的安全性。通过对比研究报道采用金纳多注射液治疗SSNHL比使用［3］低分子右旋糖酐、能量合剂等更有效果，因此可首先考虑应用金纳多注射液治疗SSNHL。有研究证实己酮可可碱、烟胺羟丙茶碱等此类扩血管药物的在［4］SSNHL的治疗中可以起到接近病因治疗作用，但是银杏提取物在治疗SSNHL［5］伴耳鸣的病人，疗效比己酮可可碱更有效。治疗SSNHL过程中，对血管活性药物的不良反应研究发现：瘙痒、变态反应、高血压、心律失常、头痛、出汗等［6］是主要的不良反应，但是未发现严重的不良事件。由于上述的提到的研究基本来自单个研究，研究质量的参差不齐，研究样本量的小，对于上述结论的可信度仍然需要大量的临床试验验证。目前尚无足够的证据证明哪种药物更有效，［7］期待开展更多高质量、大样本的临床研究以提供更可靠的证据。1.2激素治疗作为治疗SSNHL的首选药物，糖皮质类激素的作用机理主要是通过对血管纹的离子转运影响发挥作用，其可以通过抑制钠钾ATP酶及水通道调节内耳的水平衡，这也为糖皮质类激素局部用药治疗SSNHL提供了理论基础。其可以与糖皮质激素相结合形成激素－受体复合物，在细胞核内增加或减少基因转录，从而对炎症过程中的某些环节起到抑制作用，如细胞因子、炎症介质、一氧化氮合酶等，从而减轻炎症部位的血浆渗出、管壁水肿及组织损伤。研究表明，在治疗SSNHL中激素组的疗效要明显优于非激素组，而对于病程7天之内和无眩晕的SSNHL病人的治疗，地塞米松疗效更为显著，并且越早期联合激素效果就越好［8］。全身使用激素在治疗SSNHL中取得了较好的疗效，但是全身激素给药也存在着副作用和禁忌证，全身高浓度的激素导致血液内血小板增加，大大增加了血25 栓形成的可能，同时还可能导致并发症的产生（如：骨质疏松、股骨头坏死等），［9］并且加重了糖尿病及高血压患者原发病的风险。Vlastarakos等在研究表明鼓室内激素治疗可以为突发性耳聋患者提供更多的器官特异性治疗，同时可以作为一种补救治疗方式，并且非常少的副作用会对当前的临床实践有较深的影响。研究表明鼓室注射地塞米松的方式治疗SSNHL具有更明显的效果，且安全性更高，是［10］治疗SSNHL的较好选择。对于经过激素全身给药初始治疗效果不明显的病［11］人，鼓室内激素给药可作为补救治疗，并且这种治疗的最佳时间点约为2周。另外对于激素治疗突发性耳聋，耳后注射激素也是一种很有效的方法，与全身及鼓室给药相比，耳后给药有更少的副作用。甲强龙和地塞米松相比与具有更强的受体亲和能力，渗透性更强，研究表明甲强龙组对SSNHL不同频率段听力的提［12］高情况要优于地塞米松组。因此耳后注射甲强龙可作为激素治疗SSNHL更有效，副作用更小的一种方法。1.3抗凝溶栓治疗供应内耳血液来源于基底动脉终末分支，无侧支循环，容易发生组织缺血缺氧，从而导致听力减退。抗凝溶栓药物可以通过溶解血栓、改善微循环，从而改［13］善耳蜗的血供状况，有利于SSNHL的治疗。金辉等人对巴曲酶治疗SSNHL效果及安全性分析表明巴曲酶可作为安全、效果比较理想的一种药物来治疗SSNHL。有研究把在常规药物治疗的基础上联合抗凝溶栓药物治疗SSNHL进行研究，发现巴曲酶结合银杏达莫注射液对SSNHL的治疗效果确切，而且不增加不良反应的发生率。因此巴曲酶结合常规用药治疗SSNHL的效果要优于单纯用常规用药。同时有研究表明巴曲酶首剂加量有更助于改善凝血功能，从而改善循［14］环障碍，提高疗效。对于巴曲酶在治疗SSNHL的安全及有效性上，很多学者已经达成共识。而纤溶酶作为一种抗凝溶栓药物，其治疗突发性耳聋的效用和［15］巴曲酶是相同的，优点在于纤溶酶更加便宜，因此可作为一种理想药物代替巴曲酶在治疗SSNHL方面的作用。1.4神经营养药物治疗外周听觉系统包括听觉上皮和促进听觉神经元细胞发育成熟、增殖分化与活化的必需因子，外周神经生长因子具有较强活性，而且对损伤后修复、残存神经［16］元的复活和功能可塑性有重要作用，目前较常应用的神经营养类药物有神经［17］生长因子、脑蛋白水解物等。其中鼠神经生长因子是最常用的，王淑芳等通过对鼠神经生长因子在SSNHL治疗中的研究，证明鼠神经生长因子在治疗［18］SSNHL上具有比较好的疗效。黎柱杨等通过对突聋患者分为常规治疗及常规治疗+鼠神经治疗的对比，表明在常规临床治疗的基础上增加鼠神经生长因子26 效果明显优于单纯常规临床治疗的效果。由此可见鼠神经生长因子可以作为治疗SSNHL的辅助用药，可以提高其它治疗耳聋药物的效果，鼠神经生长因子可以显着改善短期或语频纯音气导平均听阈水平（puretoneaverage，PTA）低的患者症状，对于这类患者，应推荐鼠神经生长因子辅助用药。对于长时间和PTA水平［19］［20］较高的病患，不提倡鼠神经生长因子治疗。景阳等通过对鼠神经生长因子不同给药方式治疗SSNHL疗效的研究，表明耳内给鼠神经生长因子治疗突聋的效果更明显，此法既能保证耳内较高的药物浓度，又可以减少肌注的副作用。1.5抗病毒药物治疗病毒感染是引起SSNHL的一个原因，腮腺炎病毒可引起单侧深度感觉神［21］［22］经性听力损失，双侧耳聋很少见。EsakiS研究表明单纯疱疹病毒感染诱导前庭神经炎和突发性耳聋，因此对突发性耳聋的抗病毒治疗是有必要的，然而对于抗病毒治疗突发性耳聋，更强调的是预防的重要性，在日本也强烈推荐腮腺炎病毒的疫苗覆盖。而在目前对突发性耳聋治疗中使用的抗病毒药物的研究无统［23］计学显著优势，还需要大量的临床试验来证明此类药物在SSNHL中治疗的疗效。1.6利多卡因治疗利多卡因亦可用于突聋的治疗，利多卡因鼓室注射对于SSNHL患者耳鸣的［24］治疗具有其显著效果。同时在治疗高频下降型SSNHL上利多卡因联合SSNHL常规用药的效果更明显。1.7镁剂治疗镁可以调整人体细胞膜的渗透性，产生和消耗能量的作用。镁离子的口服可［25］［26］以预防噪音导致的不可逆性的阈值转换。Nageris等研究表明镁剂联合类固醇激素对SSNHL的治疗效果要明显高于单纯使用类固醇激素的疗法。1.8中药治疗中医采用辨证与辨病的方式治疗，通过改善耳蜗部位的血液循环，有效的预防血管栓塞，并且促进血液流通，对SSNHL进行活血化瘀，从而缓解SSNHL患者的症状。而且副作用小，应该在临床治疗中推广。目前常比较常用的包括舒血化瘀类中药及其提取物，疗效比较显著。1.9镇静药物治疗对于SSNHL患者焦虑症状的治疗可以采用镇静药物，研究表明口服地西泮27 可作为伴焦虑情绪SSNHL的补充疗法，其对听力恢复及患者负面情绪均有显著［27］的疗效。1.10胰岛素样生长因子-1（IGF-1）治疗在比较局部胰岛素样生长因子-1（InsulinGrowthFactor-1，IGF-1）治疗与鼓室内皮质激素治疗的疗效和安全性上，随机分配皮质类固醇难治性突发性耳聋患者，分别接受中耳浸润IGF-1的明胶水凝胶或四次鼓室内注射地塞米松，结果显示局部IGF-1的应用对皮质类固醇难治性突发性耳聋患者的听力提高有着显［29］著的作用，同时与鼓室注射地塞米松相比，未发现鼓膜穿孔的不良反应。2.辅助疗法2.1高压氧治疗人的内耳血液循环为末支循环，且无侧支循环，当一些原因如劳累、病毒感染等，就会使内耳循环发生障碍，由于毛细胞是依赖组织液中的物理溶解氧维持［30］［31］新陈代谢，而通过高压氧治疗能够达到恢复耳蜗内部氧压效果。并且常［32］规药物联合高压氧治疗可以促进中度耳聋和重度耳聋患者的临床疗效，在急［33］性单侧性聋常规方法治疗方法失败后，使用高压氧合治疗是一种治疗选择。但是高压氧治疗突发性耳聋存在着副作用，如中鼓膜、副鼻窦气压伤、肺气压伤和减压病。其中最常见的不良反应是中耳疼痛，中耳气压伤，耳闷等，是由于一部分患者咽鼓管不完全张开或者张开困难有关，因此应充分考虑患者咽鼓管张开等情况，再考虑是否选择高压氧的治疗，同时在治疗的过程中要采取各种措施减少不良反应的发生。2.2针刺治疗采用针灸疗法治疗SSNHL在取得了较好的效果，其优点是操作简单、副作用少、安全、经济。目前临床上用的针灸疗法包括：传统针灸疗法（针灸加艾灸、针刺配中药、针刺配推拿等）和现代针灸疗法（电针疗法、耳针加体针疗法等），无论是传统还是现代针灸治疗SSNHL都可以取得一定的效果。与单纯常规药物治疗相比，激发-聚焦转移的针灸加艾灸治疗对突发性耳聋具有更好的治［34］疗效果。但是对于针灸疗法缺少一定的规范的针刺穴位，治疗的时间、疗程也未制定出统一标准，因此还需要进一步的研究来制定规范的诊疗指南。2.3低能量激光照射治疗运用较低能量的激光照射通过生物刺激的方法可明显扩张血管，从而对微循环起到一定的改善作用，并且其可以通过刺激，使机体内各种酶系统活化，可以28 明显增强的营养代谢状况，使机体的免疫功能得到调节，通过耳部的照射，缓解SSNHL的症状。低能量激光照射穴位及外耳道加耳穴贴压治疗和电针疗法相比，在降低语频听阈、改善听力方面更具有持久性。低能量激光照射穴位及外［35］耳道加耳穴贴压治疗可以取代电针治疗中度和重度突发性耳聋。2.4体外反搏（Externalcounterpulsation,ECP）治疗体外反搏是比较安全的方法，具有无创性。该方法主要是通过增大心脏前负荷，使回心血量增大，从而改善内耳微循环。体外反搏法加中西药综合疗法治［36］疗突发性耳聋有效率明显高于单独用中西药综合疗法或西药治疗。2.5星状神经节阻滞（stellateganglionblock,SGB）SGB可以平衡同侧颈总动脉和颅内的血流量，此法配合高压氧对SSNHL进行治疗，可以降低由于高压氧压力较高时引起的脑循环血量减少的问题，从而使血流量充足的情况下提供氧含量。同时对于单侧SSNHL患者在同时促进微循环和应用高压氧治疗的基础上，采用星状神经节保留置管配合间断罗哌卡因［37］阻滞，可以取得良好的疗效。星状神经节保留置管阻滞，减少了患者多次穿刺带来的痛苦，因此此法可作为治疗突发性耳聋的一种方法。2.6复合声学治疗对突发性耳聋的患者给予个性化复合声学联合药物治疗，可以更明显改善患［38］者的耳鸣和焦虑症状，而对听力恢复的影响仍需进大量的实验研究进行证实。3.基因预防治疗SSNHL是一种复杂疾病，与多种因素有关，探索突发性聋的遗传学发病过程，从SSNHL的易感基因的角度研究，可以预先性地为预防和治疗SSNHL提供指导，目前研究的SSNHL易感基因包括：血栓形成相关基因；应激反应相关基因；炎症应激相关基因；补体因子H基因；血管张力调节相关基因等。Cadoni等研究促进炎症的因子基因的多态性与SSNHL的关系，w单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）、E-选择素、IL-6基因的三个位点为研究对象，发现IL-6174G/G基因变异与SSNHL具有显著的相关性，可以猜想在不同的脂血症中G等位基［39］因可能类似于一种触发机制而对致病起作用。因此可以早期进行各种基因检测，从而为SSNHL预防及治疗提供一定前瞻性的指导。4.心理疗法29 对于SSNHL患者心理因素与疗效的研究，表明焦虑程度较重的患者，其听力提高的程度越不明显。这是因为当人焦虑时，体内去甲肾上腺素分泌增高，而去甲肾上腺素可以促进血管活性物质分泌，从而对血管收缩功能及血液流变产生［40］影响。因此在心理干预的影响下，突发性耳聋患者听力改善更明显，这就要求在治疗突发性耳聋患者的过程中，在运用药物进行治疗的同时，对患者的心理变化更应该提起重视。5.小结：突发性耳聋应该尽早接受诊疗，这是提高疗效的重要因素，发病时间较长者，也应该接受治疗，在治疗过程中应根据患者主观感觉或者定期复查听力，对于SSNHL患者的诊疗，我们应该想到这是一种综合的治疗，不仅包括常规药物干预，还有多种辅助性疗法及补救措施，因为其疗效的影响因素很多如听力的下降类型、听力的损失程度、年龄、性别、发病时间、环境、基础疾病及基因等，近年来患右SSNHL的人较前越来越多，患病人群越来越趋于年轻人，这就对SSNHL的进一步研究提出了更高的要求，制定相应的诊疗标准，提高疗效，改进突发性耳聋的治疗方法，是我们今后主要的研究方向。30 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作者简介一、基本情况姓名：王健出生日期：1991年02月20日性别：男籍贯：河北省衡水市民族：汉族政治面貌：党员最后学历：硕士毕业院校：青海大学二、学习工作经历2010.9-2015.7在河北北方学院攻读临床医学专业学士学位2015.9-至今青海大学研究生院攻读耳鼻咽喉科专业硕士学位三、发表文章完成综述《Progressinthetreatment0fsuddendeafness》，并发表于《AdvancedEmergencyMedicine》杂志Volume6Issue1June2017.四、在读期间取得的成绩1、通过了国家临床执业医师资格考试，取得证书；2、在校期间成绩优异，各科成绩平均分86.7分34
