河南汉族人群碘营养水平与甲状腺疾病关系的流行病学研究

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学校代码10459学号或申请号201422443637密级公开专业硕士学位论文河南汉族人群碘营养水平与甲状腺疾病关系的流行病学研究作者姓名：肖雅导师姓名：秦贵军教授专业学位名称：内科学（内分泌与代谢病学）培养院系：郑州大学第一附属医院完成时间：2017年5月 AthesissubmittedtoZhengzhouUniversityforthedegreeofMasterEpidemiologicalStudyonTheRelationshipBetweenIodineNutritionandThyroidDiseasesofHanPopulationinHenanProvincePostgraduate:YaXiaoSupervisor:Prof.GuijunQinDepartmentofEndocrinologyandMetabolismTheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversityMay2017 原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究所取得的成果。除文中己经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的科研成果。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均己在文中以明确方式标明。本声明的法律责任由本人承担。＂学位论文作者：日期：如年ｆ月巧日ｊ学位论文使用授权声明。本人在导师指导下完成的论文及相关的职务作品，知识产权归属郑州大学根据郑州大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅；本人授权郑州大学可以将本学位论文的全部或部分编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或者其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。本人离校后发表、使用学一位论文或与该学位论文直接相关的学术论文或成果时，第署名单位仍然为郑州大学。保密论文在解密后应遵守此规定。学位论文作者：养日期叫年夕月；＾日戈 河南汉族人群碘营养水平与甲状腺疾病关系的流行病学研究研究生肖雅导师秦贵军郑州大学第一附属医院内分泌科河南郑州450052摘要背景碘是人体重要的微量元素之一，早在几千年前人们就已经发现碘与甲状腺疾病有关。我国碘缺乏情况严重，90年代估计全国约7.2亿人生活于严重缺碘地区,地方性甲状腺肿患者数千万，克汀病患者也达数百万之多。为缓解这一窘境，我国自从1996年推行全民食盐加碘政策(universalsaltiodization,USI)以来，碘缺乏病（iodinedeficiencydisorders,IDD）的发生率大幅度下降，但与此同时，碘过量引起的甲状腺疾病谱发生变化也得到广泛重视。碘过量可能引起亚临床甲状腺功能减退（subclinicalhypothyroidism,SCH）、自身免疫性甲状腺炎（autoimmunethyroiddisease,AITD）、乳头状甲状腺癌(papillarythyroidcarcinoma,PTC)发生率升高等。经USI后，河南省汉族人群碘营养水平是否过量以及食盐加碘对甲状腺疾病的影响尚不明确。碘过量不仅对甲状腺功能有影响,对甲状腺外机体其他系统也有损伤。甲状腺功能的异常与机体多种代谢指标相关。随着研究的进展，动物实验发现，碘营养水平可能与血脂异常存在一定的关系,此种关系是否受甲状腺激素的影响尚不明确。目前尚缺少人群中碘营养水平与血脂的相关性研究。目的通过横断面研究，观察河南部分地区汉族人群的碘营养水平，研究不同碘I 营养水平对甲状腺疾病的影响。方法2015年11月-2016年7月，于河南省新乡市牧野区及河南省开封市尉氏县，分别随机抽取1393名及1257名年龄满18周岁的志愿者参与调查。经纳入和排除标准筛选后，最终2282名被调查者资料进入本研究。所有调查对象均接受调查问卷（一般情况、饮食习惯、吸烟史、饮酒史、既往病史、服药史等）；人体测量学指标测量（甲状腺触诊、身高、体重、腰围、血压、静息心率）；实验室检查[空腹血糖（fastingbloodglucose,FBG）、总胆固醇（totalcholesterol,TC）、甘油三酯（triglycerides,TG）、低密度脂蛋白（low-densitylipoproteincholesterol,LDL-C）、高密度脂蛋白（high-densitylipoproteincholesterol,HDL-C）、血尿酸（uricacid,UA）、糖化血红蛋白（hemoglobinA1c,HbA1c）、促甲状腺激素（thyroidstimulatinghormone,TSH）（若TSH异常，加测FT3、FT4）、甲状腺球蛋白抗体（Thyroglobulinantibody,TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（Thyroidperoxidaseantibody,TPOAb）、尿碘浓度（Urineiodineconcentration,UIC）]；甲状腺B超声检查（甲状腺叶前后径、左右径、上下径值、腺体内部回声情况、有无甲状腺结节、颈部淋巴结）。调查问卷资料均录入EpiData3.1，经一致性检验后将数据导出至Excel表格中。使用SPSS21.0进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，非正态分布的计量资料采用中位数（M）和四分位间距（IQR）表示，计数资料采用百分比方式（%）表示。计量资料多组间的比较应用单因素2方差分析，两两比较用LSD检验；计数资料组间比较应用χ检验。相关性分析采用Spearman秩相关分析，回归分析采用二项logistic回归。P＜0.05认为差异具有显著性。结果1、2282名调查对象包括男性1193名（52.3%），女性1089名（47.7%），男女比例1.10:1。男性平均年龄40.57±16.21岁，女性平均年龄41.15±15.29岁，男女年龄比较无统计学差异（P=0.378）。2、样本人群平均尿碘水平为230.10（148.38-352.83）μg/L，碘不足组268例，碘适量组672例，碘超足量组555例，碘过量组787例，各占总样本人群百II 分比为11.74%、29.75%、24.32%、34.49%。四组人群尿碘水平差异性显著（P<0.001）。3、四组年龄、身高、收缩压、FBG、TG、TC、LDL-C、HbA1c、TSH、甲状腺体积间具有统计学差异（均P<0.05）。与碘过量组相比，碘不足组、碘适量组、碘超足量组TG、TC、LDL-C水平升高，TSH水平下降（均P<0.05）。4、样本人群甲状腺功能异常率14.11%，其中甲状腺功能亢进1.01%，亚临床甲状腺功能亢进0.22%，甲状腺功能减退0.26%，亚临床甲状腺功能减退12.62%。甲状腺结节1.84%，甲状腺肿1.93%。女性患病率均高于男性（均P<0.05）。5、四组甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退的患病率均无统计学差异，P分别为0.778、0.06，四组亚临床甲状腺功能亢进、亚临床甲状腺功能减退的患病率存在统计学差异，P分别为0.008、0.038。碘过量组亚临床甲状腺功能减退的患病率高于碘适量组（P=0.005）。6、四组单TPOAb、单TgAb、Ab[TPOAb和（或）TgAb]阳性率存在统计学差异，P分别为0.007、0.021、0.004。四组TPOAb和TgAb双抗体阳性率无统计学差异（P=0.076）。与碘过量组相比，碘适量组和碘超足量组单TPOAb阳性率均降低（均P<0.05）,与碘不足组相比，碘适量组、碘超足量组、碘过量组单TgAb、Ab阳性率均降低（均P<0.05）。7、四组甲状腺肿患病率无统计学差异（P=0.856），甲状腺结节，包括单结节和多结节患病率四组间不同（均P<0.001）。与碘不足组相比，碘超足量组和碘过量组甲状腺结节，包括单结节和多结节患病率均下降（均P<0.05）。与碘适量组相比，碘超足量组和碘过量组甲状腺结节，包括单结节和多结节患病率均下降（均P<0.05）。8、四组TG、TC、LDL-C异常率有统计学差异（均P<0.001）。与碘过量组相比，TG异常率在碘不足组、碘适量组、碘超足量组均升高（均P<0.05）。与碘过量组相比，TC异常率在碘不足组、碘适量组、碘超足量组均升高（均P<0.05）。与碘过量组相比，LDL-C异常率在碘不足组、碘适量组、碘超足量组均升高（均P<0.05）。9、UIC分别与TG（r=-0.109，P<0.001）、TC（r=-0.173，P<0.001）、LDL-C（r=-0.152，P＜0.001）呈负相关，与HDL-C（r=0.003，P=0.882）无相关性。10、TSH与UIC呈正相关（r=0.052,P=0.013），与甲状腺体积呈负相关III （r=-0.098,P＜0.001），TSH与TC、TG、LDL-C、HDL-C、FBG、HbA1c、UA无相关性（P=0.089、0.59、0.823、0.391、0.06、0.095、0.272）。11、女性(OR=1.394，P=0.012)、年龄超过40岁(OR=1.463，P=0.008)、Ab(+)(OR=3.301,P<0.001)、UIC≥300μg/L(OR=1.586，P=0.041)为SCH的危险因素。12、年龄超过40岁(OR=2.980，P<0.001)、高血糖(OR=1.892，P=0.003)、2BMI大于30kg/m(OR=2.181,P=0.041)、腹型肥胖(OR=1.506,P=0.001)为血脂异常的危险因素。女性（OR=0.759，P=0.006)，UIC≥300μg/L（OR=0.759，P=0.048）为血脂异常的保护因素。结论1、河南省新乡市和开封市两地区汉族居民平均尿碘浓度处于碘超足量水平。2、碘过量使亚临床甲状腺功能减退的患病率上升，可能与甲状腺自身免疫有关。关键词：尿碘；甲状腺；血脂；抗体IV EpidemiologicalStudyonTheRelationshipBetweenIodineNutritionandThyroidDiseasesofHanPopulationinHenanProvincePostgraduate:YaXiaoSupervisor:Prof.GuijunQinDepartmentofEndocrinologyandMetabolismTheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversityZhengzhou,Henan,450052AbstractBackgroundIodineisoneofthemostimportanttraceelementsinhumanbody.Thousandsofyearsago,wehadfoundthatthereweresomerelationshipsbetweeniodineandthyroiddisease.Thesituationofiodinedeficiencyinchinawasserious,itestimatedthatabout720millionpeoplewerelivinginsevereiodinedeficiencyareasinthe90's.Thereweretensofmillionsofgoiterpatientsandmillionsofcretinismpatients.Inordertochangethisphenomenon,theNationalSaltPolicy(USI)wasimplementedin1996andtheincidenceofiodinedeficiencydisorders(IDDs)haddeclinedsignificantly.Butatthesametime,changesinthethyroiddiseasespectrumcausedbyiodineexcesshavebeenwidelyconcerned.Iodineexcessmaybeassociatedwithsubclinicalhypothyroidism,autoimmunethyroiditis,papillarythyroidcancerandsoon.EpidemiologicaldataaboutiodinenutritionlevelofHenanProvinceisstilllacking.Iodineexcessnotonlyaffectsthethyroidfunction,butalsohasdamagetothebodyofoutsidethethyroid.Abnormalthyroidfunctionisassociatedwithavarietyofmetabolicmarkers,butwiththeprogressofthestudy,animalexperimentsfoundthatiodinenutritionlevelsmayhavesomerelationshipwithdyslipidemia.Whetherthisrelationshipisaffectedbythyroidhormoneisnotclear.ThereisalackofcorrelationV betweeniodinenutritionlevelsandbloodlipidsinpopulation.ObjectiveBycross-sectionalstudy,toobservetheiodinenutritionlevelofHanpopulationinsomepartsofHenanProvince,tostudytheinfluenceoftheiodinenutritionlevelsonthyroiddiseases.MethodsThesurveywasconductedamong1393volunteersfromMuyedistrictofXinxiangcityand1,257volunteersfromWeishicountyofKaifengcityrespectivelyFromNovember2015toJuly2016.Thevolunteersarealladult.Aftermatchwiththeinclusionandexclusioncriteria,2282participantswereselectedtoenterthestudy.Allvolunteersweregivenquestionnaires(generalconditions,diet,smokinghistory,alcoholhistory,historyofdrinking,historyofmedication)andmeasurementsofanthropometricindexs(thyroidpalpation,height,weight,waistcircumference,bloodpressure,restingheartrate);andlaboratoryexamination[fastingbloodglucose（FBG）,totalcholesterol（TC）、triglycerides（TG）、low-densitylipoproteincholesterol（LDL-C）、high-densitylipoproteincholesterol（HDL-C），blooduricacid(UA),glycosylatedhemoglobin(hemoglobinA1cHbA1c),thyroidstimulatinghormone(TSH),and(ifTSHisabnormal,FT3andFT4willbemeasured),thyroglobulinantibody(TgAb),thyroidperoxidaseantibody(TPOAb),urinaryiodineconcentration(UIC)];andultrasonographyofthyroid(theanteriorandposteriordiameterofthethyroidlobe,theleftandrightlongitude,theupperandlowerlongitude,theinternalechooftheglands,thepresenceofthyroidnodules,andthecervicallymphnodes).ThequestionnairedatawasenteredintoEpiData3.1,whichwasexportedtotheExcelspreadsheet.UsingSPSS21.0toanalysisdata,measurementdatawasrepresentedasmean±standarddeviation(±s)iftheywereconformedtonormalxdistribution,whileweusedmean(M)andquarterbackspacing(IQR)todescribenon-normaldistributionofthemeasurementdata.Countdatawererepresentedasnumbersorpercentages.One-wayanalysisofvariancewasusedtocomparisonVI betweenmultiplegroupsofmeasurementdataandtwogroupswerecomparedwithLSDtest.Countdatawasexpressedaspercentage(%),andχ2testisusedtocomparisonbetweengroupscomparison.Spearmanlinearcorrelationanalysisisusedtocorrelationanalysis.Binarylogisticregressionisusedtoregressionanalysis.P<0.05wasconsideredindicativeofastatisticallysignificancedifference.Results1.The2,282volunteersincluded1,193men(52.3%)and1,089women(47.7%).Theratioofmenandwomenis1.10to1.Theaverageageofmenwas40.57±16.21yearsold,theaverageageofwomenwas41.15±15.29yearsold,therewasnostatisticallysignificantdifferencebetweentheagesofmenandwomen(P=0.378).2.Thesampleofaverageurineiodinelevelwas230.10(148.38-352.83)μg/L,Therewere268volunteersiniodinedeficiencygroup,672volunteersiniodineadequategroup,555volunteersiniodinemorethanadequategroup,787volunteersiniodineexcessivegroup,eachaccountedforthetotalsamplegroupwere11.74%,29.75%,24.32%,29.75%respectively.Therewassignificantdifferenceinurinaryiodinelevelbetweenthefourgroups(P<0.001).3.Thereweresignificantdifferencesinage,height,systolicbloodpressure,FBG,TG,TC,LDL-C,HbA1c,TSHandthyroidvolumebetweenthefourgroups(P<0.05respectively).Comparedwithiodineexcessgroup,thelevelsofTG,TCandLDL-Ciniodinedeficiencygroup,iodineadequategroupandiodinemorethanadequategroupwerehigherandthelevelsofTSHwaslower(P<0.05respectively).4.Thesampleofthyroiddysfunctionprevalencewas14.11%,theprevalenceofhyperthyroidism，subclinicalhyperthyroidism,hypothyroidismandsubclinicalhypothyroidismwere1.01%0.22%,0.26%and12.62%respectively.Theprevalenceofthyroidnodulesandthyroidgoiterwere1.84%and1.93%.Theprevalencethyroiddiseaseofwomenwashigherthanthatofmen（P<0.05respectively).5.Therewerenostatisticaldifferenceofprevalenceofhyperthyroidismandhypothyroidismbetweenthefourgroups(P=0.778,0.06respectively).ButtherewereVII statisticaldifferenceofprevalenceofsubclinicalhyperthyroidismandsubclinicalhypothyroidismbetweenthefourgroups(P=0.008,0.038,respectively).Theprevalenceofsubclinicalhypothyroidisminiodineexcessgroupwashigherthanthatiniodineadequategroup(P=0.005).6.TherewerestatisticallysignificantdifferencesinthepositiveratesofsingleTPOAb,singleTgAb,Ab[TPOAband(or)TgAb]betweenthefourgroups(P=0.007,0.021,0.004respectively).TherewasnosignificantdifferenceinthepositiverateofbothTPOAbandTgAbbetweenthefourgroups(P=0.076).Comparedwithiodineexcessgroup,thepositiveratesofsingleTPOAbiniodineadequategroupandiodinemorethanadequategroupweredecreased(P<0.05respectively).Comparedwithiodinedeficiencygroup,thepositiveratesofsingleTgAbandAbiniodineadequategroup,iodinemorethanadequategroupandiodineexcessgroupweredecreased(P<0.05respectively).7.Therewerenostatisticaldifferenceofprevalencegoiterbetweenthefourgroupseachgroup(P=0.856),buttherewerestatisticaldifferencesofprevalencethyroidnodule,includingsinglenoduleandmultiplenodulesprevalencebetweenthefourdifferentgroups(P<0.001respectively).Comparedwithiodinedeficiencygroup,theprevalenceofthyroidnodules,includingsinglenoduleandmultiplenodulesiniodinemorethanadequategroupandiodineexcessgroupweredecreased(P<0.001respectively).Comparedwithiodineadequategroup,theprevalenceofthyroidnodules,includingsinglenoduleandmultiplenodulesiniodinemorethanadequategroupandiodineexcessgroupweredecreased(P<0.001respectively).8.TherewasnostatisticaldifferenceoftheabnormalrateofHDL-Cbetweenthefourgroups(P=0.212).TheabnormalratesofTG,TCandLDL-Cwerestatisticallydifferentbetweenthefourgroups(P<0.001respectively).Comparedwithiodineexcessgroup,TGabnormalratesofiodinedeficiencygroup,iodineadequategroup,iodinemorethanadequategroupwereincreased(P<0.05respectively).Comparedwithiodineexcessgroup,TCabnormalratesofiodinedeficiencygroup,iodineadequategroup,iodinemorethanadequategroupwereincreased(P<0.05respectively).Comparedwithiodineexcessgroup,LDL-Cabnormalratesofiodinedeficiencygroup,iodineadequategroup,iodinemorethanadequategroupwereVIII increased(P<0.05respectively).9.UICwasnegativelycorrelatedwithTG(r=0.109,P<0.001),TC(r=0.173,P<0.001),LDL-C(r=0.152,P<0.001)andUIChasnocorrelatedwithHDL-C（r=0.003，P=0.882）.10.TSHwaspositivelycorrelatedwithUIC(r=0.052,P=0.052),andnegativelycorrelatedwiththyroidvolume(r=0.098,P<0.001).TSHhasnocorrelationwithTC,TG,LDL-C,HDL-C,FBG,HbA1c,UA(P=0.089,0.59,0.823,0.391,0.06,0.391,0.06respectively).11.Female(OR=1.394,P=0.012),agedover40years(OR=1.463,P=0.008),Ab(+)(OR=3.301,P<0.001),urinaryiodineconcentrationgreaterthan300μg/L(OR=1.586，P=0.041)wereriskfactorsforSCH.12.Agedover40years(OR=2.980,P<0.001),highbloodglucose(OR=1.892,P2=0.003),BMIgreaterthan30kg/m(OR=2.181,P=0.041),abdominalobesity(OR=1.506,P=0.001)wereriskfactorsfordyslipidemia.Female(OR=0.759,P=0.006)andurinaryiodineconcentrationgreaterthan300μg/L(OR=0.759,P=0.048)weretheprotectivefactorsofdyslipidemia.Conclusion1.TheIodinenutritionallevelofHanpopulationinXinxiangcityandKaifengcityofHenanprovinceismorethanadequate.2.Iodineexcessmayincreasetheprevalenceofsubclinicalhypothyroidism,whichmayberelatedtothyroidautoimmune.Keywords:urinaryiodine;thyroid;lipid;antibodyIX 目录正文部分中英文缩略词对照表............................................................................................I河南汉族人群碘营养水平与甲状腺疾病关系的流行病学研究........................11引言..................................................................................................................12对象与方法......................................................................................................33结果..................................................................................................................64讨论................................................................................................................165结论................................................................................................................19参考文献..............................................................................................................20综述部分碘对甲状腺疾病及血脂的影响研究进展..........................................................22参考文献..............................................................................................................32附录部分个人简历及硕士在读期间发表论文..................................................................37致谢..................................................................................................................38 中英文缩略词对照表缩写词英文全称中文全称AITDAutoimmunethyroiddisease自身免疫性甲状腺疾病BMIBodymassindex体质量指数DBPDiastolicbloodpressure舒张压FBGFastingbloodglucose空腹血糖FT3Freetriiodothyronine游离三碘甲腺原氨酸FT4Freethyroxine游离甲状腺素HbA1chemoglobinA1c糖化血红蛋白HDL-CHigh-densitylipoproteincholesterol高密度脂蛋白胆固醇IDDIodinedeficiencydisorders碘缺乏病LDL-CLow-densitylipoproteincholesterol低密度脂蛋白胆固醇LDLRLow-densitylipoproteinreceptor低密度脂蛋白受体MSMetabolicsyndrome代谢综合征MUIMedianurineiodine尿碘中位数NISSodiumiodidesymporter,钠碘同向转运体OROddsraio比值比SBPSystolicbloodpressure收缩压PTCPapillarythyroidcarcinoma乳头状甲状腺癌SCHSubclinicalhypothyroidism亚临床甲状腺功能减退TCTotalcholesterol总胆固醇TGTriglycerides甘油三酯TgAbThyroglobulinantibody甲状腺球蛋白抗体THThyroidhormone甲状腺激素TRHThyrotropin-releasinghormone促甲状腺激素释放激素TSHThyroidstimulatinghormone促甲状腺激素TT4Totalthyroxine总甲状腺素TPOAbThyroidperoxidaseantibody甲状腺过氧化物酶抗体UAUricacid尿酸I 缩写词英文全称中文全称UICUrineiodineconcentration尿碘浓度USIUniversalsaltiodization全民食盐加碘WCWaistcircumference腰围II 河南汉族人群碘营养水平与甲状腺疾病关系的流行病学研究研究生肖雅导师秦贵军郑州大学第一附属医院内分泌及代谢科河南郑州4500521引言我国于1996年开始推行全民食盐加碘（universalsaltiodization,USI）政策以来，碘缺乏病（iodinedeficiencydisorders,IDD）的发生率大大降低，特别是[1]甲状腺肿的患病率急剧下降。然而，随着此政策的推行，我国居民甲状腺疾病谱发生着变化，有研究发现，碘过量与亚临床甲状腺功能减退（subclinicalhypothyroidism,SCH）、自身免疫性甲状腺炎（autoimmunethyroiddisease,AITD）、乳头状甲状腺癌(papillarythyroidcarcinoma,PTC)等发生相关。碘是人体能够进行正常生命活动的不可缺少微量元素，它在生物体内主要参与甲状腺激素的合成，甲状腺激素具有多种作用，参与人体基础能量代谢、[2]调节糖、脂肪、蛋白质等营养物质代谢、调节体温等。甲状腺功能紊乱可引起体重变化、各器官组织病变、体温改变、静息能量消耗量及总能量消耗量的变化。甲状腺功能减退使机体产热减少、基础代谢率降低。有研究表明甲状腺功能减退与体质量指数(bodymassindex,BMI)的升高、肥胖发生率的上升有关。并有临床数据显示即使是SCH也能引发体重的改变，成为超重、肥胖的危险因素之一。进一步研究表明，甲状腺功能减退病人在用甲状腺激素替代治疗中，促甲状腺激素（thyroidstimulatinghormone,TSH）轻微的改善能引起机体基础代谢率的变化。但是，甲状腺功能减退引起的体重增加范围及用甲状腺激素治疗后体重减少范围目前尚不清楚，需进一步研究。[3]根据我国采用的碘营养状态评价标准，尿碘中位数（medianurineiodine,MUI）<100μg/L为碘摄入不足；MUI100～199μg/L为碘摄入适量；MUI200～299μg/L为碘摄入超足量；MUI≥300μg/L为碘摄入过量。流行病学调查和动1 物实验皆表明碘对机体的作用具有双向性，碘摄入不足碘摄入过量都可造成甲状腺相关疾病。随着食盐加碘政策的持续，碘摄入过量引起的一系列问题日益凸显出来。一次性摄入大剂量碘以及长期持续性摄入较高剂量碘可引起的甲状腺一系列变化，如甲状腺功能异常、形态和代谢改变等，这些异常的改变可能与摄入碘的剂量大小、摄入方式、碘过量持续时间以及机体对高碘的耐受性有[4]关。有的研究发现，碘摄入过量可能引起甲状腺肿大、甲状腺功能异常等，甚至影响儿童的智力发育情况。流行病学发现，过量碘摄入在男性中与血脂及血[5]压的异常相关，在女性中未发现这种相关性。动物实验研究发现，过量碘摄入会导致大鼠体内的血清总胆固醇（totalcholesterol,TC）升高，甘油三酯（triglycerides,TG）呈现出升高趋势。河南省经食盐加碘后，现阶段居民碘营养状态及甲状腺疾病发生情况相关统计学资料尚欠缺，碘摄入过多对河南省甲状腺疾病的发生的影响尚需要进一步研究，不仅如此，对多种代谢指标，如血糖、血脂、血压等变化的影响如何，是否增加代谢性疾病及心脑血管疾病的的患病率，需要深入研究。2 2对象与方法2.1研究对象、调查方法及调查内容2015年11月-2016年7月，于河南省新乡市牧野区及河南省开封市尉氏县，经当地居委会同意后，获取常住居民户籍信息，简单随机抽样法分别抽取1393名及1257名年龄满18周岁的志愿者。所有志愿者均知情同意参加本项研究。本次调查研究包括问卷调查、人体测量学指标测量、实验室检查、甲状腺B超检查四部分。所有调查对象均接受调查问卷，采用一对一记录的方式，分别记录姓名、性别、年龄、民族、文化程度、职业、生育史、日常摄盐习惯、吸烟史、饮酒史，既往疾病史、家族病史、服用药物史等。予甲状腺触诊、测量身高、体重、腰围、血压、静息心率并记录。所有研究对象均禁食12h以上，于第二天清晨空腹抽取全血约10ml检测空腹血糖（fastingbloodglucose,FBG）、TG、TC、低密度脂蛋白（low-densitylipoproteincholesterol,LDL-C）、高密度脂蛋白（high-densitylipoproteincholesterol,HDL-C）、血尿酸（uricacid,UA）、糖化血红蛋白（hemoglobinA1c,HbA1c）、促甲状腺激素（thyroidstimulatinghormone,TSH）（若TSH异常，加测FT3、FT4）、甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulinantibody,TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（thyroidperoxidaseantibody,TPOAb）。留取清晨中断尿液，4℃冰箱保存待测尿碘值（urineiodineconcentration,UIC）。甲状腺超声均由丰富操作经验的的B超技术人员操作，并对测定的结果进行校正，检测记录甲状腺两叶前后径、左右径、上下径值、腺体内部回声情况、有无甲状腺结节（若有，记录结节位置、数量、内部回声、形态及边缘、最大长经）、颈部淋巴结超声影像是否正常（若异常，记录淋巴结形状，内部是否出现为钙化或囊性变）。实验室检查方法：血标本经处理后，现场检测FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、HbA1c、UA。中国医科大学内分泌研究所检测TSH、FT3、FT4、TgAb、TPOAb、UIC。FBG检测采用葡萄糖氧化酶法；HbA1c检测采用高效液相色谱法（RKRAY京都糖化血红蛋白HA-8180）；TC、TG、LDL-C、HDL-C检测采用酶法；TSH、FT3、FT4检测采用电化学发光法；TgAb、TPOAb检测采用固相化学发光酶免疫分析法；UIC测定采用砷柿催化分光光度法。3 2.2诊断及纳入、排除标准2.2.1诊断标准2.2.1.1甲状腺功能亢进：TSH<0.27mIU/L,FT4>24.5pmol/L和（或）FT3>6.3pmol/L；（正常参考值范围TSH0.27-4.2mIU/L；FT410.3-24.5pmol/L；FT32.3-6.3pmol/L；）2.2.1.2亚临床甲状腺功能亢进：TSH<0.27mIU/L,FT3及FT4在上述正常参考值范围；2.2.1.3甲状腺功能减退：TSH>4.20mIU/L,FT4<10.3pmol/L；2.2.1.4亚临床甲状腺功能减退：TSH>4.20mIU/L,FT4在上述正常参考值范围；2.2.1.5血脂异常：TC≥5.18mmol/L；TG≥1.70mmol/L；LDL-C≥3.37mmol/LHDL-C<1.04mmol/L，上述任何一项指标异常均判定为血脂异常；2.2.1.6尿碘水平分级：MUI<100μg/L碘不足；MUI100～199μg/L碘适量；MUI200～299μg/L碘超足量；MUI≥300μg/L碘过量。2.2.1.7高血压病：收缩压（systolicbloodpressure,SBP）≥140mmHg或舒张压（diastolicbloodpressure,DBP）≥90mmHg；有高血压病史或者服用降压药2周以上，无论在测量的时血压是否在正常范围均判定为高血压患者。2.2.1.8高血糖：FBG≥7.0mmol/L或餐后2小时血糖（OGTT-2h）≥11.1mmol/L，有糖尿病病史，目前正在接受治疗但血糖在测量时正常者也判定为糖尿病患者。2.2.1.9腹型肥胖：腰围男性≥102cm，女性≥88cm。2.2.1.10甲状腺肿：男性：甲状腺体积大于25ml；女性：甲状腺体积大于18ml。[甲状腺体积计算公式：Brun公式：V侧叶=0.479*L(前后径)*D(左右径)*W(上下径)（mm）/1000，V=V左侧叶+V右侧叶]2.2.1.11单纯性甲状腺肿：符合甲状腺肿的诊断标准并且无甲状腺结节。2.2.1.12结节性甲状腺肿：符合甲状腺肿的标准且甲状腺结节最大直径大于10mm。2.2.1.13甲状腺结节：单结节：甲状腺体积正常，伴单一甲状腺结节，最大直径大于3mm。多结节：甲状腺体积正常，伴两个以上的最大直径大于3mm的结节。4 2.2.2纳入标准入选标准：年满18周岁；汉族；在流调现场社区（村庄）居住5年以上；近三个月内未接受过含碘造影剂检查或服用胺碘酮等含碘药物者；调查现场的现患或者曾患各类疾病者需要详细记载目前的服药和治疗情况。2.2.3排除标准排除标准：有甲状腺疾病史者；服用可影响甲状腺功能的药物者(优甲乐、抗甲状腺药物等)；头颈部放疗史；有糖尿病等内分泌及自身免疫性疾病者；慢性疾病者如肝肾功能不全、心衰等；近三天进食海带、紫菜者；已怀孕妇女；有严重精神、神经疾病者(如抑郁、精神分裂症、癫痫等)。2.3资料整理及统计学方法调查问卷资料均录入EpiData3.1，经一致性检验，核实确认各数据录入无误后将其导出到Excel表格中进行进一步的整理。使用SPSS21.0进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，非正态分布的计量资料采用中位数（M）和四分位间距（IQR）表示，计数资料采用百分比（%）的方式表示。计量资料多组间的比较应用单因素方差分析，两组间比较用LSD检验。计2数资料组间比较应用χ检验。相关性分析采用Spearman秩相关分析，回归分析采用二项logistic回归。P＜0.05认为差异具有统计学意义。5 3结果3.1一般资料本次河南两地区汉族人群流行病学调查，共有2650名被调查者参与，接受详细的调查问卷及血液标本采集，经纳入标准及排除标准筛选后，剩余2282名，相关数据进入统计分析。被剔除的数据包括：242名调查者近三天有食用海带、紫菜，143名被调查者既往有甲状腺相关疾病，19名被调查者有含碘药物服用史，15名被调查者有放射线照射史，161名被调查者有糖尿病或其他代谢性疾病，51名被调查者的血样检查结果缺失或甲状腺彩超检查结果缺失。2282名被调查者平均年龄40.57±16.21岁；其中男性1193名，占52.3%，女性1089名，占47.7%，男女比例1.10:1。男性平均年龄40.57±16.21岁，女性平均年龄41.15±15.29岁，男女年龄比较无统计学差异（P=0.378）。3.2样本人群碘营养水平分析对2282名被调查者尿碘水平进行分析，如表1所示，样本人群尿碘水平为230.10（148.38-352.83）μg/L。根据尿碘水平将样本人群分为四组，碘不足组268名，碘适量组672名，碘超足量组555名，碘过量组787名，分别占样本人群的11.7%、29.4%、24.4%和34.5%。四组人群尿碘水平差异性显著（P<0.001）。表1.样本人群碘营养水平分布碘水平人数[n(%)]MUI（μg/L）P碘不足组268(11.7%)74.1(57.8-89.0)<0.001碘适量组672(29.4%)153.8(128.3-177.8)碘超足量组555(24.4%)245.2(221.0-268.5)碘过量组787(34.5%)412.5(344.7-591.2)总体2282230.1(148.4-352.8）注：MUI：尿碘中位数；P为四组平均尿碘水平比较，P<0.05差异具有显著性。6 碘营养水平在样本人群中的分布如图1所示。按照性别分组分析，男性平均尿碘水平241.40（155.4-364.7）μg/L，女性平均尿碘水平222.0（139.5-336.8）μg/L，男女尿碘水平具有统计学差异（P=0.01）。图1男女尿碘水平分布按地区分组分析，如表2，新乡地区人群尿碘245.25（149.28-377.40）μg/L，开封地区人群尿碘219.50（147.93-323.15）μg/L，两地区尿碘水平具有统计学差异（P=0.001）。新乡男性尿碘261.05（158.53-387.50）μg/L，新乡女性226.30（141.38-357.50）μg/L，两人群尿碘水平具有统计学差异（P=0.012）。开封男性尿碘221.10（152.80-331.50）μg/L，开封女性217.30（138.15-319.05）μg/L，两人群尿碘水平不具有统计学差异（P=0.265）。新乡男性尿碘水平高于开封男性尿碘水平（P=0.001），新乡女性尿碘水平与开封女性尿碘水平无统计学差异（P=0.197）。7 表2.不同地区碘营养水平分布地区性别人数(n)MUI（μg/L）P新乡男602261.1(158.5-387.5)0.001女564226.3(141.4-357.5)总1166245.3(149.3-377.4)开封男591221.1(152.8-331.5)女525217.3(138.2-319.1)总1116219.5(147.9-323.2)总体2282230.1(148.4-352.8）注：MUI：尿碘中位数；P为新乡男性、新乡女性，开封男性、开封女性尿碘水平比较，P<0.05差异具有显著性。3.3不同碘营养水平组一般指标比较对四组不同碘营养水平人群一般指标比较如表3所示，四组在性别组成、体重、体质量指数、舒张压、腰围、静息心率、HDL-C、UA均无统计学差异（均P>0.05）。年龄、身高、收缩压、FBG、TG、TC、LDL-C、HbA1c、TSH、甲状腺体积四组间具有统计学差异（均P<0.05）。与碘过量组相比，碘不足组、碘适量组、碘超足量组TG、TC、LDL-C水平升高，TSH水平下降（均P<0.05）。3.4样本人群甲状腺疾病患病情况对2282名被调查者甲状腺功能进行分析如表4所示，322人甲状腺功能异常（14.11%），其中甲状腺功能亢进患者23（1.01%）人，亚临床甲状腺功能亢进患者5（0.22%）人，甲状腺功能减退患者6（0.26%）人，亚临床甲状腺功能减退患者288（12.62%）人。甲状腺结节患病270人，占11.84%，其中甲状腺单结节患者有188（8.24%）人，甲状腺多结节182（3.59%）人。甲状腺肿大患者有44人，占1.93%，其中单纯性甲状腺肿37（1.62%）人，结节性甲状腺肿7（0.31%）人。女性的甲状腺功能异常患病率、甲状腺抗体阳性率、甲状腺结节患病率、甲状腺肿患病率均高于男性（均P<0.05）。8 表3四组不同碘营养水平人群一般指标比较碘不足组碘适量组碘超足量组碘过量组项目P（n=268）（n=672）（n=555）（n=787）男/女129/139331/341303/252430/3570.064*△※*△*年龄(y)49.1±15.046.0±15.440.3±15.134.0±13.8<0.001*△*△身高(cm)162.8±8.9163.8±8.1165.7±7.9165.9±8.0<0.001体重(kg)67.5±12.268.5±13.068.1±13.067.0±12.60.1422BMI(kg/m)25.4±4.225.4±3.924.8±4.024.3±3.80.067*△※*△*SP(mmHg)133.7±20.7130.8±19.1126.6±16.7124.2±15.5<0.001DP(mmHg)77.8±11.377.9±11.877.5±11.277.6±20.10.974WC(cm)88.6±10.688.5±11.188.4±11.987.6±11.60.102P(次/分)79.4±10.679.1±10.579.2±11.079.9±12.60.608**FBG(mmol/L)5.35±0.715.39±1.045.32±0.875.23±0.920.014***TG(mmol/L)1.59±1.591.61±1.341.59±1.561.40±1.290.011*△**TC(mmol/L)4.91±1.644.78±1.044.66±0.994.41±1.00<0.001***LDL-C(mmol/L)2.97±0.852.97±0.842.89±0.902.67±0.80<0.001HDL-C(mmol/L)1.39±0.441.36±0.461.35±0.331.37±0.450.639UA(mmol/L)290.6±84.1299.86±165.7296.2±78.3296.6±74.90.715***HbA1c(%)5.59±0.735.64±0.845.57±0.675.43±0.71<0.001***TSH(mIU/L)2.24（1.44-3.52）2.16（1.50-3.07）2.23（1.54-3.24）2.40（1.66-3.28）0.017**V体积(mL)8.43（6.62-11.00）8.52（6.71-10.46）8.32（6.38-10.36）7.93（6.37-10.42）0.043注：BMI：体质量指数；SP：收缩压；DP：舒张压；WC：腰围；P：静息脉搏；FBG：空腹血糖；TG：甘油三酯；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；UA：尿酸；HbA1c：糖化血红蛋白；TSH：促甲*△※状腺激素；V体积：甲状腺体积；与碘过量组相比P<0.05，与碘超足量组相比P<0.05，与碘适量组相比P<0.05。9 表4甲状腺疾病性别间比较[n(%)]2项目甲状腺疾病男（n=1193）女（n=1089）χ值P甲状腺功能甲功异常130（10.91%）191（17.54%）28.776<0.001甲亢8（0.67%）15（1.38%）亚临床甲亢0（0.00%）5（0.46%）甲减0（0.00%）6（0.55%）亚临床甲减122（10.23%）165（15.15%）甲功正常1063（89.09%）898（82.46%）甲状腺抗体Ab(+)111（9.31%）224（20.57%）57.682<0.001TPOAb(+)22（1.84%）23（2.11%）TgAb(+)38（3.19%）98（9.00%）TPOAB(+)+TgAb(+)51（4.28%）103（9.46%）Ab(-)1082（90.69%）865（79.43%）甲状腺结节甲状腺结节117（9.82%）153（14.05%）单结节82（6.88%）106（9.73%）9.8220.002多结节35（2.93%）47（4.32%）无结节1076（90.18%）936（85.95%）甲状腺肿甲状腺肿9（0.76%）35（3.21%）单纯性甲状腺肿7（0.59%）31（2.85%）18.213<0.001结节性甲状腺肿2（0.17%）4（0.37%）正常甲状腺体积1184（99.24%）1054（96.79%）注：TPOAb(+)：仅甲状腺过氧化物酶抗体阳性；TgAb(+)：仅甲状腺球蛋白抗体阳性；Ab(+)：（甲状腺）抗体[TPOAb或（和）TgAb]阳性；Ab(-)：（甲状腺）抗体阴性；P为男女各患病人数比较。3.5不同碘营养水平组甲状腺功能比较对四组不同碘营养水平人群甲状腺功能结果分析如表5所示，四组甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退的患病率均无统计学差异，P分别为0.778、0.06，四组亚临床甲状腺功能亢进、亚临床甲状腺功能减退的患病率存在统计学差异，P分别为0.008、0.038。碘过量组亚临床甲状腺功能减退的患病率高于碘适量组（P=0.005）。10 表5四组不同碘营养水平人群甲状腺功能比较[n(%)]碘不足组碘适量组碘超足量组碘过量组P甲状腺功能（n=268）（n=672）（n=555）（n=787）甲亢2（0.75%）9（1.34%）5（0.90%）7（0.89%）0.778亚临床甲亢3（1.12%）0（0.00%）1（0.18%）1（0.13%）0.008甲减2（0.75%）2（0.30%）0（0.00%）2（0.25%）0.060*亚临床甲减40（14.93%）70（10.42%）78（14.05%）121（15.37%）0.038*注：与碘过量组相比P<0.053.6不同碘营养水平组甲状腺抗体阳性率比较对四组不同碘营养水平人群甲状腺相关抗体阳性率比较分析如表6所示，四组单TPOAb、单TgAb、Ab[TPOAb和（或）TgAb]阳性率存在统计学差异，P分别为0.007、0.021、0.004，四组TPOAb和TgAb双抗体阳性率无统计学差异（P=0.076）。与碘过量组相比，碘适量组和碘超足量组单TPOAb阳性率均降低（均P<0.05）。与碘不足组相比，碘适量组、碘超足量组、碘过量组单TgAb、Ab阳性率均降低（均P<0.05）。表6四组不同碘营养水平人群甲状腺抗体阳性率比较[n(%)]碘不足组碘适量组碘超足量组碘过量组甲状腺抗体P（n=268）（n=672）（n=555）（n=787）**TPOAb(+)4（1.93%）12（1.78%）6（1.08%）29（3.68%）0.007△△△TgAb(+)27（10.07%）37（5.51%）33（5.94%）39（4.57%）0.021TPOAb(+)+TgAb(+)28（10.45%）41（6.10%）33（5.95%）52（6.61%）0.076△△△Ab(+)59（22.01%）90（13.39%）72（12.97%）120（15.25%）0.004注：TPOAb(+)：仅甲状腺过氧化物酶抗体阳性；TgAb(+)：仅甲状腺球蛋白抗体阳性；TPOAb(+)+TgAb(+)：△双抗体阳性；Ab(+)：（甲状腺）抗体[TPOAb或（和）TgAb]阳性；与碘过量组相比*P<0.05，与碘不足组相比P<0.05。3.7不同碘营养水平组甲状腺彩超结果比较对四组不同碘营养水平人群的甲状腺结节及甲状腺肿患病率分析如表7所11 示，四组甲状腺肿，包括单纯性甲状腺肿及结节性甲状腺肿患病率均无统计学差异，P分别为0.856、0.982、0.713，甲状腺结节，包括单结节和多结节患病率四组间不同（均P<0.001）。与碘不足组相比，碘超足量组和碘过量组甲状腺结节，包括单结节和多结节患病率均下降（均P<0.05）。与碘适量组相比，碘超足量组和碘过量组甲状腺结节，包括单结节和多结节患病率均下降（均P<0.05）。表7四组不同碘营养水平甲状腺结节及甲状腺肿患病率比较[n(%)]碘不足组碘适量组碘超足量组碘过量组项目P（n=268）（n=672）（n=555）（n=787）*△*△甲状腺结节45（16.79%）113（16.82%）48（8.65%）65（8.26%）<0.001*△*△单结节30（11.19%）75（11.16%）38（6.85%）45（5.72%）<0.001*△*△多结节15（5.60%）38（5.65%）10（1.80%）20（2.54%）<0.001甲状腺肿7（2.61%）13（1.93%）10（1.80%）14（1.78%）0.856单纯性甲状腺肿5（1.87%）10（1.49%）9（1.62%）13（1.65%）0.982结节性甲状腺肿2（0.75%）3（0.45%）1（0.18%）1（0.13%）0.713△*注：与碘不足组相比P<0.05，与碘适量组相比P<0.05。3.8不同碘营养水平组血脂异常率比较对四组不同碘摄入水平人群的血脂异常率比较分析如表8所示，四组HDL-C异常率无统计学（P=0.212），四组TG、TC、LDL-C异常率有统计学差异（均P<0.001）。与碘过量组相比，TG异常率在碘不足组、碘适量组、碘超足量组均升高（均P<0.05）。与碘过量组相比，TC异常率在碘不足组、碘适量组、碘超足量组均升高（均P<0.05）。与碘过量组相比，LDL-C异常率在碘不足组、碘适量组、碘超足量组均升高（均P<0.05）。12 表8不同碘营养状态血脂异常率比较碘不足组碘适量组碘超足量组碘过量组血脂异常率χ2P（n=268）（n=672）（n=555）（n=787）***TG异常率82(30.60%)203(30.25%)162(29.19%)157(19.95%)28.274<0.001***TC异常率99(36.94%)218(32.49%)150(27.03%)158(20.08%)36.841<0.001***LDL-C异常率84(31.34%)199(29.66%)144(25.95%)147(18.68%)30.834<0.001HDL-C异常率42(15.67%)119(17.73%)89(16.04%)105(13.34%)5.8310.212注：TG：甘油三酯；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；*与碘过量组相比P<0.05。3.9尿碘与血脂相关性分析经正态性检验，UIC、TC、TG、LDL-C、HDL-C均不符合正态分布,经Spearman秩相关分析，UIC分别与TG（r=-0.109，P＜0.001）、TC（r=-0.173，P＜0.001）、LDL-C（r=-0.152，P＜0.001）呈负相关，与HDL-C（r=0.003，P=0.882）无相关性。3.10TSH与各指标相关性分析TSH与UIC呈正相关（r=0.052，P=0.013），与甲状腺体积呈负相关（r=-0.098，P＜0.001），TSH与TC、TG、LDL-C、HDL-C、FBG、HbA1c、UA无相关性（P=0.089、0.59、0.823、0.391、0.06、0.095、0.272）。3.11SCH影响因素二项Logistic回归分析SCH研究因素赋值见表9，采用二项Logistic回归分析结果得出，女性(OR=1.394，P=0.012)、年龄超过40岁(OR=1.463，P=0.008)、Ab(+)(OR=3.301，P＜0.001)、UIC≥300μg/L(OR=1.586，P=0.041)为SCH的危险因素。13 表9SCH研究因素赋值因素赋值性别男=1，女=2年龄<40岁=1，40岁～=2，50岁～=3，60岁～=4，70岁～=5Ab(+)是=1，否=0BMI<18.5=1，18～=2，24～=3，28～=4UIC<100μg/L=1，100～199μg/L=2，200～299μg/L=3，≥300μg/L=4注：Ab：（甲状腺）抗体[甲状腺过氧化物酶抗体或（和）甲状腺球蛋白抗体]；BMI：体质量指数；UIC：尿碘浓度表10SCH影响因素二项Logistic回归分析因素βS.E.WaldPOR女性0.3320.1326.3290.0121.394年龄≥40岁0.3800.1446.9710.0081.463Ab(+)1.1940.15063.619<0.0013.301UIC≥300μg/L0.4610.2264.1770.0411.586常数项-3.0000.30497.305<0.0010.050注：Ab：（甲状腺）抗体[甲状腺过氧化物酶抗体或（和）甲状腺球蛋白抗体]；UIC：尿碘浓度3.12血脂异常影响因素二项logistics回归分析血脂异常研究因素赋值见表11，采用二项Logistic回归分析结果得出，年龄超过40岁(OR=2.980，P<0.001)、高血糖(OR=1.892，P=0.003)、2BMI>30kg/m(OR=2.181，P=0.041)、腹型肥胖(OR=1.506，P=0.001)为血脂异常的危险因素。女性（OR=0.759，P=0.006)，UIC≥300μg/L（OR=0.759，P=0.048）为血脂异常的保护因素。14 表11血脂异常研究因素赋值因素赋值性别男=1，女=2年龄<40岁=1，40岁～=2，50岁～=3，60岁～=4，70岁～=5高血糖是=1，否=0高血压是=1，否=0BMI<18.5=1，18～=2，24～=3，28～=4腹型肥胖有=1，无=0UIC<100μg/L=1，100～199μg/L=2，200～299μg/L=3，≥300μg/L=4TSH<0.27mIU/L=1，0.27-4.2mIU/L=2，>4.2mIU/L=3注：BMI：体质量指数；UIC：尿碘浓度；TSH：促甲状腺激素表12血脂异常影响因素二项Logistic回归分析因素βS.E.WaldSigExp(β)女性-0.2761.007.6190.0060.759年龄≥40岁1.0920.12083.339<0.0012.980高血糖0.6380.2138.9190.0031.8922BMI>30kg/m0.7800.4143.5030.0412.181腹型肥胖0.4090.12510.8010.0011.506UIC≥300μg/L-0.3030.1613.5590.0480.759常数项-0.7610.4522.8310.0920.467注：BMI：体质量指数；UIC：尿碘浓度15 4讨论随着USI的推行，我国居民的饮食模式发生了改变，人体营养素成分及比例随之变化。碘营养水平受到经济、地理环境、饮食习惯、机体健康状况等多种因素影响。我省各地区经济发展不均衡，新乡市牧野区经济发展优于开封市尉氏县，两市均严格推行1996年全民食盐加碘政策，目前两地区碘营养水平相关资料不完善。本研究通过对新乡市和开封市两个地区的2282名居民碘营养水平及甲状腺疾病特点进行统计分析，得出两地区人群平均尿碘浓度均达到碘超足量水平，碘摄入不足人群占11.74%，碘摄入适量人群占29.75%，碘摄入超足量人群占24.32%，碘摄入过量人群占34.49%，推测河南省大多数居民碘营养水平达到碘适量及以上，但仍有小部分人群处于碘缺乏状态，因此合理个性化的[6]调整食盐类型及饮食习惯十分必要。Tan等报道，2015年我国河北碘摄入超足量和过量的人群在整个人群中分别只占0.2％和0.5％，明显低于我省新乡市及新乡市相应碘摄入水平人群百分比，可见目前全国范围碘缺乏与碘过量共存。分析两碘超足量地区甲状腺疾病患病情况发现，甲状腺功能异常率14.11%，其中SCH患病率最高，占12.62%。甲状腺结节和甲状腺肿的患病率分别是1.84%和1.93%。不同碘营养水平人群中SCH患病率不同，SCH在碘过量人群中患病率明显高于碘适量人群。碘过量人群单TPOAb阳性率高于碘适量和碘超足量人群。经过相关分析发现TSH与UIC呈正相关。回归分析发现碘过量及甲状腺抗体阳性是SCH的危险因素。由此推测，碘摄入过量可能会诱发SCH,其机制可能与甲状腺自身免疫相关，具体是否与TPOAb有关仍需进一步研究。因为尽管碘过量组TPOAb阳性率明显升高，但不同碘营养水平间TgAb阳性率不同，TgAb是否参与碘过量对甲状腺疾病的影响需要继续研究。目前已有研究支持本研究观点。一项关于高碘摄入对成年人甲状腺短期影[7]响的研究示，给予碘浓度10-1000mg/d数周后，成年人的FT3和FT4水平下降，TSH水平升高，较小剂量的口服碘剂也可以对正常甲状腺功能者的TH的释放起[8]到轻度的抑制作用。Paul等人对健康成年人分别给予250,500和1500μg/d碘剂持续14天后发现，口服剂量为250和500μg/d碘剂的人群未发现没有垂体-甲状腺轴的异常，但是服用碘剂1500μg/d人群产生垂体-甲状腺轴轻度异常。[9]Gardner等人对30个受试者分别接受500、1500、4500μg/d碘化物进行研究，16 2周后，平均尿碘浓度分别增加到638、1498和5035μg/d，受试者接受500μg/d碘化物显着增加TSH对促甲状腺激素释放激素（TRH）的反应性，接受1500、4500μg/d使基础TSH水平和TRH水平均升高，且TT4和FT3水平显着降低，提示，成年人摄入碘500μg/d数周后，使垂体-甲状腺轴发生轻微的可逆性的变[10]化，这种变化可能是通过抑制TH释放而实现。我国单忠艳教授等人对三个不同碘摄入量地区进行为期五年的随访观察发现，碘摄入超足量地区和碘摄入过多量地区较碘摄入轻度不足量地区SCH、AITD患病率增加，碘超足量和碘过量是甲状腺功能低下和自身免疫性甲状腺炎发生和发展危险因素之一，并提出MUI>200μg/L是不安全的。高碘使慢性淋巴性甲状腺炎加速发生甲减或诱发AIT，可抑制甲状腺碘的有机化，使TH合成减少，还可抑制TRH。一般认为，碘过多所致的甲减（碘加减）属于原发性甲状腺病变的一种特殊类型。目前关于单独的碘过多导致甲减，或是碘甲减的发生与甲状腺基础疾病（如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、囊性纤维131化、Graves病I治疗后）相关仍存在不明确。此外还有研究发现高碘对甲状腺结节及甲状腺体积也有一定的影响。我国[11]有研究表明，甲状腺结节患病率在经2002年-2014年这十余年补碘后达到24.4%，较1999年的11%有明显上升。碘缺乏地区补充碘盐后发现，重度缺碘性甲状腺肿伴结节患者似乎容易发生毒性结节或毒性甲状腺腺瘤。毒性多结节性甲状腺肿的结节形成与功能亢进也与碘有关，结节中产生功能自主性甲状腺滤泡上皮细胞，当其增生及生长到一定程度时，形成结节甚至腺瘤，在碘供应[12]充足的情况下，可以引发甲亢。Chen等研究发现加碘盐未增加甲状腺结节患[13]病率。Zimmermann等对日本的五个碘足量地区的6-12岁3319名儿童甲状腺彩超及尿碘浓度结果分析，排除年龄及体表面积因素影响后，沿海北海道高碘地区儿童的甲状腺体积是研究整体儿童的2倍，并且log（UIC）和log（Tvol）之间存在正相关，UIC为500μg/L是甲状腺体积升高分割点值。而本研究未发现不同尿碘水平对甲状腺结节患病率的影响，可能是由于本研究涉及的两个地区碘营养水平尚未达到影响甲状腺结节发生的程度。但本研究发现随着尿碘水平的升高，甲状腺体积有减小趋势，甲状腺肿的发生率也逐渐降低。甲状腺肿是碘缺乏病的一种，食盐加碘已明显改善甲状腺肿的患病率，这与本研究结果相一致。关于高碘对甲状腺体积的影响仍需综合多地区不同碘营养状态大样本人群的研究及基础研究。17 碘对血脂的影响方面，本研究发现，随着碘营养水平的升高，血脂异常的患病率降低，尿碘水平与TG、TC、LDL-C负相关，高碘是血脂异常的保护因素，而TSH为进入血脂异常影响因素的回归方程中。这提示，高碘可能独立于[14]TSH之外对血脂异常产生影响。这与一项来自芬兰的研究发现相似，他们发现碘缺乏是当地人群高胆固醇血症的唯一原因。目前有动物实验提示碘可能有独立于甲状腺功能而影响血脂代谢的作用，[15-16][17]其具体作用机理尚不明确。Yang等证实TC水平在用高碘饮食喂养的母鸡和不同高水碘水平饲养的啮齿动物都有不同程度的提高。高碘引起TC水平的升高可能机制是，高碘导致肝脏低密度脂蛋白受体（LDLR）表达水平降低，降[18]低了LDL-C在体内的清除。碘过量下调肝脏T3Rβ1蛋白水平的表达,与LDLR[19]表达一致,并与血清TC水平变化一致，碘过量可能通过对T3Rβ1介导的LDLR[20]表达的下调从而引起血脂的改变。本研究未发现高碘引起血脂异常可能是受到年龄等因素的干扰，本次研究纳入人群中青年人群占半数以上，其血脂异常率与老年人血脂异常率存在差异，各年龄段血脂异常率不均衡。因此，下一步研究需要扩大样本量平衡各年龄段人数比例继续探讨。本研究的不足之处在于未对目标人群进行随访或者前瞻性研究，尿碘只能[21]反映短时间人体内碘营养状态的水平，不能反映长期时间段的碘营养水平。目前，碘过量对甲状腺疾病的影响研究大多处于流行病学观察研究阶段，接下来可更深入地进行动物或细胞基础实验探索碘过量对甲状腺影响机制。18 5结论1、河南省新乡市和开封市两地区汉族居民平均尿碘浓度处于碘超足量水平。2、碘过量使亚临床甲状腺功能减退的患病率上升，可能与甲状腺自身免疫有关。19 参考文献[1]LiuP,LiuSJ,SuXH,etal.Relationshipbetweenurinaryiodineandgoiterprevalence:ResultsoftheChinesenationaliodinedeficiencydisorderssurvey[J].JEndocrinolInvest,2010,33(1):26-31.[2]ZhouP,TianSM,LiJL,etal.Paradoxesinthyroidcarcinomatreatment:analysisoftheSEERdatabase2010-2013[J].Oncotarget,2017,8(1):345-353.[3]ZouSR,WuF,GuoCY,etal.IodineNutritionandthePrevalenceofThyroidDiseaseafterSaltIodization:ACross-SectionalSurveyinShanghai,aCoastalAreainChina[J].PlosOne,2012,7(7):e40718.[4]MitkaM.EvenMildIodineDeficiencyDuringGestationMayImpairBrainFunctioninChildren[J].Jama-JAmMedAssoc,2013,309(23):2428-2428.[5]LiHYS,CarayanniotisG.InductionofgoitroushypothyroidismbydietaryiodideinSJLmice[J].Endocrinology,2007,148(6):2747-2752.[6]TanL,SangZ,ShenJ,etal.PrevalenceofthyroiddysfunctionwithadequateandexcessiveiodineintakeinHebeiProvince,People’sRepublicofChina[J].PublicHealthNutrition,2014,18(09):1692-1697.[7]TakeuchiT,KamasakiH,YotoY,etal.Investigationofiodinedeficientstateandiodinesupplementationinpatientswithseveremotorandintellectualdisabilitiesonlong-termtotalenteralnutrition[J].EndocrJ,2012,59(8):697-703.[8]PaulBD,JacobsA.Spectrophotometricdetectionofiodideandchromic(III)inurineafteroxidationtoiodineandchromate(VI)[J].JAnalToxicol,2005,29(7):658-663.[9]GardnerJM,GiaimuccioJM,MeyerGJ.EvidenceforIodineAtomsasIntermediatesintheDyeSensitizedFormationofI-IBonds[J].JAmChemSoc,2008,130(51):152-172.[10]ShanZ,ChenL,LianX,etal.IodineStatusandPrevalenceofThyroidDisordersAfterIntroductionofMandatoryUniversalSaltIodizationfor16YearsinChina:ACross-SectionalStudyin10Cities[J].Thyroid,2016,26(8):1125-1130.[11]ZhaoW,HanC,ShiXG,etal.PrevalenceofGoiterandThyroidNodulesbeforeandafterImplementationoftheUniversalSaltIodizationPrograminMainlandChinafrom1985to2014:ASystematicReviewandMeta-Analysis[J].PlosOne,2014,9(10):e109549.[12]ChenW,LiX,WuYL,etal.Associationsbetweeniodineintake,thyroidvolume,andgoiterrateinschool-agedChinesechildrenfromareaswithhighiodinedrinkingwaterconcentrations[J].AmJClinNutr,2017,105(1):228-233.[13]ZimmermannMB,ItoY,HessSY,etal.Highthyroidvolumeinchildrenwithexcessdietaryiodineintakes.(vol81,pg840,2005)[J].AmJClinNutr,2005,82(1):203-203.[14]EfstathiadouZ,BitsisS,MilionisHJ,etal.Lipidprofileinsubclinicalhypothyroidism:isL-thyroxinesubstitutionbeneficial?[J].EurJEndocrinol,2001,145(6):705-710.20 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综述碘对甲状腺疾病及血脂的影响研究进展肖雅综述秦贵军审校1碘与碘代谢[1]碘是人体内必需的微量元素之一，人体内含碘20-50mg,平均大约为30mg。人体内大部分碘存在甲状腺肿中，约90%，10%以无机碘的形式存在甲状腺以外[2]的组织中。80%-90%的碘来自食物，10%-20%来自饮用水，5%来自空气。碘在自然界中形式多种多样，与甲状腺激素（thyroidhormone，TH）合成有关的碘主要是碘化物，常见的是碘化钠、碘化钾等。碘化物进入人体后以离子的形-3+2+2+式被吸收，即碘离子（I），食物中的Fe、Ca、Mg等可影响肠道对碘的吸收，被吸收后的碘主要浓聚在甲状腺组织中，少部分经肾脏排出体外，经消化道和[3]皮肤排泄量很少，哺乳期妇女经乳汁排出碘较多。其他形式的碘化物，如碘酸盐进入人体后先被还原成碘化物再参与代谢过程。--碘在甲状腺内的代谢过程可概括为：I进入甲状腺；I的氧化以及有机碘化-+-作用；碘化甲腺原氨酸的生成。I进入甲状腺依赖Na/I同向转运体(sodiumiodide[4]--symporter,NIS)，甲状腺滤泡上皮具有浓缩I的作用，生理情况下，甲状腺I--的浓度是血清中的浓度的20-40倍，所以甲状腺的I的浓度是主动转运过程。I的氧化和酪氨酸有机结合生成单碘甲腺原氨酸（MIT）和二碘甲腺原氨酸（DIT）,进一步合成有激素活性的三碘甲腺原氨酸（T3）和四碘甲腺原氨酸（T4），两个DIT偶联成一个T4，1个DIT分子和1个MIT分子偶联成一个T3。过氧化物酶在此过程中起重要作用，可催化酪氨酸的有机碘化，促进上述偶联缩合反应。当人体缺碘时，甲状腺球蛋白（Tg）碘化不良，其所含碘化酪氨酸减少，MIT相对增多，DIT减少，T4合成量减少，T3合成量相对增多。促甲状腺激素（thyroidstimulatinghormone,TSH）具有促进浓聚碘、刺激Tg合成和T3/T4分泌的作用。碘化甲腺原氨酸的偶联受到诸多因素的影响，抗甲22 状腺药物或者大剂量的碘可抑制偶联作用，Tg的碘化程度与碘浓度和碘化速度有关，碘化不良时，Tg中MIT与DIT的比值升高，以合成更多的T3，Tg碘化-较少时，Tg分子折叠减少，更容易水解出T3和T4，以满足机体代谢的需要。I-的氧化和有机碘化作用被氰化物、叠氮化物、抗甲状腺药物、高浓度I抑制[5]（Wolff-Chaikoff效应）。甲状腺组织中也存在有机碘化抑制物，如还原性谷胱甘肽、维生素C等，有机碘化作用的缺陷可导致甲状腺功能减退或者非毒性甲状腺肿。反映碘营养状态的指标有两种，即血碘和尿碘。血碘在人体内以有机碘化物和无机碘化物两种形式存在，有机碘化物占血清中总碘含量的90%-95%，主要存在在Tg、MIT、DIT、T3和T4中。虽然血清中碘的含量受到饮食的影响很大，但是血清中与蛋白质结合的碘含量是相对恒定的，在一定程度可间接反应-出甲状腺的功能状态。成人的甲状腺从细胞外液摄取I约120ug/d，约60ug用于[6]-合成TH，其余I返回细胞外液的碘池，释放激素碘，在外周组织中脱碘，返回细胞外液碘池，所以，人体摄入多余的碘经肾脏排出体外。WHO要求甲状腺肿的发病率控制在5%以下，正常碘含量地区学龄儿童尿碘排出量推荐范围[7]110-315μg/L,高水碘地区尿碘排出量控制在80μg/L以下较安全。尿碘可用于碘摄入不足或者过多的诊断，个体尿碘排出量是判断碘摄入不足或者过多的依据，但应注意，它反映的是人体近期摄入碘营养状态。2碘与甲状腺疾病我国于1996年推出全民食盐加碘（universalsaltiodization,USI）计划来降[7]低碘缺乏病（iodinedeficiencydisorders,IDD）的发生率，这个政策使甲状腺肿[8][9,10]等的患病率急剧下降。然而，有学者认为随着此政策的推行，甲状腺疾病谱发生着变化，如甲状腺结节，甲状腺癌和甲状腺功能亢进患病率随之增加，特别是在沿海地区显著。根据2001年世界卫生组织，儿童基金会和国际碘缺乏[11]症控制委员会的指导方针，尿碘中位数(medianurineiodine,MUI)<100μg/L为摄入量不足；MUI100-199μg/L为碘摄入足量；MUI200-299μg/L为碘摄入超足量；MUI≥300μg/L为碘摄入过量。目前对于我国碘营养状态的调查结果尚不完善，多数研究认为我国大多居民碘营养状态处于超足量或过量水平。然而，Tan[12]等报道2015年我国河北地区碘摄入足量和过量的人群在整个人群中分别只占23 0.2％和0.5％由此可见，碘缺乏以及碘过量在我国共存。因此全民食盐加碘政策如何调整急需解决，碘营养水平过高与甲状腺疾病的关系不容忽视。2.1碘缺乏与甲状腺疾病长期缺碘可导致甲状腺肿和甲状腺结节。缺碘和TH分泌减少，TSH分泌增[13]加，促使甲状腺代偿性增生。甲状腺结节的形成可能与细胞生长因子免疫因[14]子、甲状腺生长免疫球蛋白等不依赖TSH，局部的促进细胞增生。由此可见，甲状腺细胞增生分为TSH依赖性增生以及非TSH依赖性增生。前者甲状腺结节内的细胞是多克隆的，形成的是非瘤性增生，后者甲状腺细胞单克隆，形成真性瘤。研究发现，约60%的甲状腺结节中有TSH受体的突变，引起毒性结节性[15]甲亢。碘缺乏是引起单纯性甲状腺肿最主要的原因。甲状腺组织因摄碘不足，甲状腺不能合成足够的TH，反馈性垂体TSH升高。长期TSH增高对甲状腺上皮细胞具有促进增生肥大的作用。另外，青春期、妊娠期、哺乳期、感染、创伤、[16]精神刺激时，因机体对TH的需求量增多，可加重或者诱发甲状腺肿。碘缺乏可引起呆小病及成人甲状腺功能减退。呆小症（即克汀病）是指胎儿期或婴儿在出生2个月以内发生的甲状腺功能减退，患儿的临床表现有明显的智力发育[17]迟缓，不同程度的身材矮小、聋哑以及痉挛状态。地方性呆小病是指因地方性碘缺乏导致母体的碘营养水平不足，而最终引起胎儿严重的甲状腺功能减退，[18,19]胎儿往往脑发育障碍，表现为出生后痴呆、短肢畸形、聋哑或者胎儿期痉挛。[20]统计学资料显示，严重碘缺乏地区，呆小症患病率约为5%-15%。世界各地为降低其发生率积极采取相关措施，曾经缺碘的瑞士经加碘后基本预防和消除[19]了呆小症的发生，但我国西部偏远地区呆小症仍然不断发生。缺碘引起的甲状腺功能减退大多发生在碘缺乏地区，往往呈家族性聚集性，患者病情较轻者表现单纯性甲状腺肿，重症患者表现出甲状腺功能减退的一系列症状。缺碘与甲状腺癌的关系目前尚不明确。有资料显示，缺碘地区甲状腺滤泡癌的发病率较高，随着碘摄入水平下降，甲状腺滤泡状癌和甲状腺未分化癌的患病率上升，甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcarcinoma,PTC）的患病率反而[21]呈现出下降趋势。人体缺碘时，TSH水平增高，TSH长期慢性的刺激会导致甲状腺滤泡上皮细胞增生，随着病情的进展顺序出现弥漫性甲状腺肿、结节性甲状腺肿、非典型增生，最终进展为甲状腺癌，这可能是缺碘致甲状腺癌癌变24 的原因之一。2.2碘过量与甲状腺疾病人体摄入碘过量时，很多机制参与到机体正常甲状腺激素水平的调控中。例如NIS活性降低及数量减少；TSH水平降低；高碘抑制甲状腺滤泡内激素的释放等。过多的碘使NIS关闭从而节流碘向甲状腺细胞内的转移，在NIS发挥作用前，细胞内碘的超负荷还能通过Wolff-Chaikoff效应使碘的有机化过程被阻[22]断。个体对碘过量的耐受性存在很大差异，碘过多病是指机体长期碘摄入量过多或者一次性摄入相当高剂量的碘所致疾病，包括有碘致甲状腺功能亢进、碘致甲状腺功能减低、高碘甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺癌、[10]碘过敏、碘中毒。2.2.1碘过量与甲状腺功能亢进碘超负荷时，若机体的甲状腺自身调节机制存在障碍，大剂量碘不能反馈性的抑制甲状腺碘摄取，甲状腺进而利用大量的碘产生过量的TH，导致甲状腺功能亢进。部分长期缺碘的甲状腺肿患者碘超负荷时出现甲状腺功能亢进。这可能是由于患者甲状腺肿内含能激活TSH受体的体细胞突变结节，当失去垂体调控作用是，碘超负荷使体内产生过量的TH，从而出现甲状腺功能亢进。以碘化盐形式摄入安全剂量的碘引起甲状腺功能亢进，除了Graves外，高功能性甲[23]状腺结节、多发性毒性甲状腺肿也呈增加趋势。Pedersen等人提出，轻度的食盐加碘即可导致甲状腺功能亢进的发生率的增加，且多发生在年轻人群中，可能与甲状腺自身免疫相关。亚临床甲状腺功能亢进的患病率也受到人体内碘营养状态的影响。亚临床甲状腺功能亢进在碘缺乏、碘足量和碘过量地区的患病率分别是3.7%、3.9%、[24]1.1%，碘缺乏和碘足量地区人群患病率明显高于碘过量地区。但不同的研究发现，碘过量地区患者甲状腺自身抗体活性及阳性率明显高于碘缺乏和碘足量地区，且碘过量地区患者TSH水平降低，提示甲状腺自身免疫因素可能是碘过量地区患者亚临床甲状腺功能亢进的主要原因，轻度碘缺乏可诱发甲状腺自主功能，可能是自身免疫性甲状腺疾病（autoimmunethyroiddisease,AITD）的保[25]护因素之一。25 2.2.2碘过量与甲状腺功能减退甲状腺功能减退是经常临床上被忽视的慢性病症，并可能带来严重的不良[26]后果，本病可以通过左旋甲状腺素治疗。亚临床甲状腺功能减退(subclinicalhypothyroidism,SCH)常引发高脂血症，高胆固醇血症，心血管和精神疾病，特别是在老年人中常见。SCH的患病率因不同地区而不同，目前报道出的患病率[27]为1％至10％，在一些报告中接近20％，在女性中随着年龄的增长而高发。在一项调查中，SCH在74岁以上男性中的发病率为16％，几乎与同等年龄段的女性发病率（21％）相当，75％的SCH患者仅为轻度升高的TSH，50％至80％的患者具有抗过氧化物酶抗体（thyroidperoxidaseantibody，TPOAb）的阳性，[27]且阳性率与年龄，性别和TSH水平有关。甲状腺肿的发生率在SCH中的发生[28]率是正常甲状腺功能者的2倍。碘过量对甲状腺功能的影响研究发现，给予碘浓度10-1000mg/d数周后，成年人的血清T3和T4水平下降，TSH水平升高，较小剂量的口服碘剂（500-1500μg/d）也可以对正常甲状腺功能者的TH的释放起到轻度的抑制作用[29][30]。Paul等人对健康成年人分别给予250、500和1500μg/d碘剂持续14天后发现，口服剂量为250和500μg/d的碘剂的人群未发现没有垂体-甲状腺轴的异[31]常，但是服用碘剂1500μg/d人群产生垂体-甲状腺轴轻度异常。Gardner等人对30个受试者分别接受500、1500、4500ug/d碘化物进行研究，2周后，平均尿碘浓度分别增加到638、1498和5035μg/L。受试者接受500μg/d碘化物显着增加TSH对促甲状腺激素释放激素(thyrotropin-releasinghormone,TRH)的反应性，接受1500、4500μg/d使基础TSH水平和TRH水平均升高，且甲状腺素和游离甲状腺素水平显着降低。这项研究表明，成年人摄入碘500μg/d数周后，使垂体-甲状腺轴发生轻微的可逆性的变化，这种变化可能是通过抑制TH释放而实现。而脱碘后，甲状腺功能基本恢复基线水平。多项研究发现，碘过量地区人群的甲状腺功能减退以及SCH的发生率升高。[32]Ashraf等于2006年1月至2006年4月在伊朗碘摄入超足量地区的2523名年龄在20-86岁人群进行了横断面调查，发现平均尿碘值为20.3μg/dl，甲状腺功能减退及甲状腺功能正常组的尿碘值分别为20.3μg/dl和20.1μg/dl，甲状腺功能减退的总发生率为4.8%，其中男性为3.7%，女性为12.8%，而在甲状腺功能减退的人群中，有37.6％患者TPOAb和/或抗甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulinantibody,TgAb)阳性。年龄，女性和甲状腺肿是甲状腺功能减低和SCH的危险26 因素。他们认为，甲状腺功能减退和SCH在高碘地区常见，甲状腺功能减退可能是因自身免疫，而与碘摄入没有相关性。[33]我国单忠艳教授等人对三个不同碘摄入量地区进行为期五年的随访观察，在3761名参加基线研究的被调查者中，3018名参与了五年后续研究。该研究发现，碘摄入轻度不足量组，碘摄入超足量组，碘摄入过多量组，甲状腺功能减退的患病率率分别为0.2％，0.5％和0.3％，SCH的患病率分别为0.2％，2.6％和2.9％，AITD的患病率分别为0.2％，1.0％和1.3％，碘摄入超足量组和碘摄入过多量组较碘摄入轻度不足量组TSH的五年随访升高率升高，基线TSH水平为1.0mIU/L至1.9mIU/L时，五年后随访到的甲状腺功能异常发生率最低。得出结论，碘超足量和碘过量摄入可能增加AITD的发病率和患病率。AITD可能是引起甲状腺功能减退的原因，高碘摄入可能触发和加重AITD的因素。但其他一些研究表明甲状腺功能减退的发生率随碘摄入量增加而增加，未发现与自身免疫相关。临床上，碘缺乏后补碘治疗治疗后，引起的甲状腺自身免疫变化仍不清楚。尿碘是反映某一时间点，个体碘营养水平状态，并随时间的变化而变化，不能反映个体长期的碘营养状态，这或许影响研究结果的因素之一。基础实验发现高碘摄入饮食使遗传易感的BB/W大鼠和NOD.H-2h4小鼠甲状腺呈淋巴细[34]胞浸润表现，也支持了高碘对甲状腺自身免疫有一定的影响的观点。2.2.3碘过量与甲状腺结节碘营养情况与甲状腺结节之间的关系一直存在争议，全球不同地区流行病[35]调查结果各异。瑞典在碘过量的人群中甲状腺结节的患病率仅仅2.6%，而德[36]国某地区在纠正了碘缺乏后，甲状腺结节患病为20.2%。墨西哥先前为轻度碘[37]缺乏地区，经补碘后处于碘营养状态为超足量，甲状腺结节患病率19.6%。我国甲状腺结节的患病率与世界其他地区先前碘缺乏，目前处于碘足量或超足量状态的患病率相似。我国有研究表明，甲状腺结节患病率在经2002年-2014年[38]这十余年补碘后达到24.4%，较1999年的11%有明显上升。碘缺乏地区补充碘盐后发现，重度缺碘性甲状腺肿伴结节患者似乎容易发生毒性结节或毒性甲状腺腺瘤。毒性多结节性甲状腺肿的结节形成与功能亢进也与碘有关，结节中产生功能自主性甲状腺滤泡上皮细胞，当其增生及生长到一定程度时，形成结节甚至腺瘤，在碘供应充足的情况下，可以引发甲状腺功能亢进。[39]但也有研究发现加碘盐未增加甲状腺结节患病率。Chen等人2010年对中27 国杭州9412人进行了横断面研究，男性和女性甲状腺结节的发生率分别为24.1％和34.7％。成人食用非碘化盐具有增加的甲状腺结节的风险。与日常食盐量多的人群相比，食盐量少与甲状腺结节的风险增加有关。日常食用加碘盐和食用牛奶都没有较高的甲状腺结节的风险。此外，不食用加碘盐和不食用牛奶的人甲状腺结节的患病风险增加，低碘饮食是甲状腺结节患病率的危险因素之一。2.2.4碘过量与甲状腺肿[40]Zimmermann等对日本的五个碘足量地区的6-12岁3319名儿童甲状腺彩超及尿碘浓度结果分析，日本沿海地区儿童尿碘浓度115μg/L-728μg/L。五个地区31％的儿童尿碘浓度大于300μg/L，11％儿童尿碘浓度大于500μg/L；而在沿海北海道地区，59％的儿童尿碘浓度大于500μg/L，39％的儿童尿碘浓度大于1000μg/L。排除年龄及体表面积因素影响后，沿海北海道地区儿童的甲状腺体积是研究整体儿童的2倍，并且log（UIC）和log（Tvol）之间存在正相关。尿碘浓度为500μg/L是甲状腺体积升高分割点值。[41]我国有研究对171名中国儿童的甲状腺状况进行分析，这些儿童分别来自饮用水碘浓度为462μg/L和54μg/L的两个不同村庄，测得平均尿碘浓度与肌酐比值分别为1235μg/g和428μg/g，TSH浓度分别为7.8mU/L和3.9mU/L，甲状腺肿患病率分别为＞60％和15-20％，平均甲状腺体积分别为13.3±2.7和5.9±1.8。我国其他地区流行病调查称，水碘浓度＞300μg/L地区，人群尿碘浓度[42]＞900ug/L，甲状腺肿患病率大于10%。综合我国现有研究，儿童发生甲状腺[43,44]功能紊乱和甲状腺肿的碘摄入量多发生在400-1300μg/d的范围内。虽然机制仍不清楚，但目前猜测高碘摄入相关性甲状腺体积增加可能是由于甲状腺自身免疫介导的淋巴浸润，甲状腺激素释放的抑制使增加血清TSH和对甲状腺刺激增加相关。过量的碘对成人也具有致甲状腺肿效应，志愿者每天摄入水碘大于50mg/d32个月以上后，尿碘平均值增加11.1±19.1mg/L，并通过甲状腺触诊发现44％的受试者有甲状腺肿。去除过量碘的影响30±11周后，甲状腺肿患病率率降低至[45]30％。有研究报道了碘致甲状腺体积可逆性变化研究，给予8个健康成人的剂量为32mg/d碘化物3个月后，通过超声测定甲状腺体积增加37％，而停止碘化物摄入后，受试者甲状腺体积经平均7.1月之后回到基线水平。给予10健康28 男性碘27mg/d，经28天后，平均甲状腺体积增加16％，脱碘后平均4周回到[38]基线水平。3碘与血脂碘是人体合成甲状腺激素的必需原料，通过以上碘与甲状腺疾病的关系论述，发现碘营养状态与甲状腺疾病的关系呈“U”字形，碘缺乏以及碘多量都会导致甲状腺疾病的增加。TH具体维持正常生长发育、调节基础代谢、增加机体产热、调节糖脂代谢等作用。甲状腺功能紊乱可引起体重变化、各器官组织病变、体温改变、静息能量消耗量及总能量消耗量的变化。高脂血症是心脑血管疾病最重要之一，威胁人类健康，故高碘对血脂的影响值得探讨。我国大部分碘缺乏地区经食盐加碘政策后，甲状腺功能减退或SCH的发生率有所升高。世界其他地区的甲状腺功能减退和SCH患病率虽有所差异，但都足以引起重视。Tunbridge等首次对甲状腺功能减退和SCH做出流行病学调查[46][47]，得出患病率分别是10.3％和0.3％。一项研究从日本五个沿海地区的调查，甲状腺功能减退的发病率为0-9.7％。日本北部碘摄入量高的地区，0.7％的男性和3.1％的女性患临床甲状腺功能减低。美国甲状腺功能减低的发病率约为[48][49]5.3％，在西欧大多数国家为10％，德国1.2％的人群发现有血清TSH水平[50]升高。甲状腺功能减低与血脂异常有关，研究表明，甲状腺功能减低患者的[39]TC水平升高，心血管疾病风险增加。有研究发现过量饮食碘引起的SCH与代谢综合征（metabolicsyndrome,MS）及组分的患病率增加相关。我国武汉学者对1150名年龄30-60岁的工人（男792[51]名，女358名）的体检结果分析研究表明，排除年龄和体质量指数（bodymassindex,BMI）的影响后，亚临床甲减人群的TSH水平与甘油三酯（triglycerides,TG）和空腹血糖（fastingbloodglucose,FBG）都呈正相关。但在女性中，甲状腺功能正常组和SCH均未发现TSH与MS组分的相关。在男性中，SCH与MS[52]组分（TG、FBG）相关。Liu等人的研究也表明SCH与MS中的某些指标相[53,54]关（TG等）。但此结果存在争议。Wang等人研究未发现SCH与MS各个组分的相关性。而一些研究表明，在TSH正常的人群，也发现MS或代谢指标异常的存在，即使TSH在正常范围，它也与代谢异常（多为血脂异常）有相关[55]性，这种相关性与甲状腺激素的水平无关。SCH引起的代谢异常的分子机制29 可能与糖、脂质代谢的关键酶的基因活化相关，且这些酶的基因活化与T3有关。T3通过与启动子区的甲状腺激素反应性元件相结合上调低密度脂蛋白受体（low-densitylipoproteinreceptor，LDLR）。T3还调节固醇调节元件结合蛋白，调节LDL受体基因表达。高胆固醇血症可能是由于肝脏产生LDL受体数目减少，[56,57]致使LDL的清除率降低，而脂蛋白脂肪酶的活性降低导致高TG水平。[58]一项来自芬兰的研究发现，碘缺乏是当地人群高胆固醇血症的唯一原因。2009年我国学者等在研究高水碘与人群血脂异常关系的流行病学调查中发现:高碘饮水人群的高密度脂蛋白胆固醇（high-densitylipoproteincholesterol,HDL-C）异常率显著升高，是适碘饮水居民的2.34倍,高碘可能是导致HDL-C降低的危险因素之一。后续有研究发现尿碘水平和HDL-C异常患病率之间可能存在“U”型关系。尿碘水平适量时，HDL-C异常率最低。尿碘偏低及处于过量水平时都[59,60]增加HDL-C异常率升高的风险。我国部分省份高水碘地区的成人总胆固醇（totalcholesterol,TG）、TG、HDL-C异常率分别为22.0%、47.0%和25.3%，均高于中国60岁以上人群相同指标的异常率(6.1%、14.8%和7.0%)。以上结果[22]均支持人体碘营养水平过量与血脂异常有关。目前有动物实验提示碘可能有独立于甲状腺功能而影响血脂代谢的作用，[61][62]其具体作用机理尚不明确。Yang等证实TC水平在用高碘饮食喂养的母鸡[63]和不同高水碘水平饲养的啮齿动物都有不同程度的提高。还有研究发现，分别给予大鼠不同高浓度水碘1、3、6月会引起大鼠TC水平的升高，且存在时间、剂量依赖效应。而且高碘在引起甲状腺功能改变之前，大鼠血脂水平已发生变化，提示在碘过量摄入时,血脂的改变可能比TH的改变更为敏感或血脂的变化[64]独立于甲状腺激素。Li和Carayanniotis等人发现碘过量摄入导致sJL小鼠TT4水平降低以及TSH水平升高，CBA汀C小鼠TH水平没有发生改变，此发现支持碘过量对甲状腺功能的改变不敏感。现有研究发现高碘引起TC水平的升高可能机制是，高碘导致肝脏LDLR表[63]达水平降低，降低了LDL-C在体内的清除。肝脏是机体脂代谢的主要器官,肝细胞膜表达大量的LDLR，LDLR是一种糖蛋白，结合并内吞LDL，是降解血[57]浆中LDL的主要途径。LDLR基因的表达受到甲状腺激素等的调节,T3通过与甲状腺激素受体(TRs)结合，调节下游靶基因的转录。T3R有数种亚型，如T3Rα1，T3Rα2,T3Rβ1,T3Rβ2等。T3Rβ1主要分布在肝脏、肺脏、胎盘中，心肌和骨骼肌中也有表达。研究发现,肝细胞T3Rβ1中在介导T3调节的肝脏脂代谢过程30 起重要作用。大豆蛋白和异黄酮能够通过增加肝脏T3Rβ1表达和/或影响T3Rβ1[65,66]对靶基因调控的能力进而发挥降低胆固醇和血脂的作用。研究发现碘过量下调肝脏T3Rβ1蛋白水平的表达,与LDLR表达一致,并与血清TC水平变化一致[67]。故碘过量可能通过对T3Rβ1介导的LDLR表达的下调从而引起血脂的改变。血脂水平受到遗传、饮食、生活方式、代谢性疾病等多种因素影响。甲状腺功能正常的情况下饮食碘摄入量对血脂的影响较轻微，甲状腺功能异常对血[68,69]脂代谢有明确的影响。过量碘摄入量可增加甲状腺功能异常的风险，定期对人群监测碘摄入量对预防高脂血症，减少心脑血管疾病的发生率是有意义的[70]。但高碘对血脂影响的机制仍待进一步的基础研究。31 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个人简历及硕士在读期间发表论文肖雅，女，1990年出生，中共党员，河南开封人。2009年9月至2014年7月，于广西医科大学临床医学五年制专业攻读学士学位；2014年9月至今，在郑州大学第一附属医院内科学专业攻读专业型硕士学位。在三年的研究生学习生涯中，按照“住院医师规范化培训”要求进行各内科科室及重点辅助科室的轮转，顺利考取《医师资格证书》，多次获得“国家级A类奖学金”、“优秀三好学生”称号，参加《中国2型糖尿病患者肿瘤发生风险的流行病学研究》流行病调查项目；参与《甲状腺疾病及糖尿病全国调查》项目；并完成研究课题《河南汉族人群碘营养水平与甲状腺疾病关系的流行病学研究》。搜集相关临床资料，以第一作者撰写《2型糖尿病微血管病变患者骨代谢标志物变化临床研究》，发表于《中国实用医刊》，已收录。37 致谢首先，衷心地感谢我的导师秦贵军教授。“授人以鱼，不如授人以渔”，秦老师不仅向我们传授他渊博的知识，更教会我们治学及做人的道理，通过秦老师的言传身教，我认识到作为医学生应该有勤奋的学习态度和忘我的科研精神。人生是不断积极进取的过程，“时光如箭”，我们应该抓紧每分每秒提升自己。秦老师常常教育我们，在困难面前要时时刻刻相信“Ican”，世上无难事，只要肯攀登，任何的挫折都能够被意志坚定、勤勉刻苦的人打败。而我深知自己存在很多不足，在以后的学习及工作中，我一定谨遵秦老师的教诲和教导，做一个为人善良、积极进取、刻苦努力的人。衷心地感谢郑州大学第一附属医院内分泌科各位老师对我的指导和帮助！感谢马晓君师姐、郭丰师兄、黄凤娟师姐、冀琳琳、安婷婷、王晓月、刘洋、何岩、秦怡然、宋怡、刘丹青、崔颖等师姐妹在我工作和学习中，时常能感受到他们对我的关心和帮助。衷心地感谢中国医科大学附属第一医院内分泌及代谢病科和中国医科大学内分泌研究给予本次宝贵机会使我们加入到《甲状腺疾病及糖尿病全国调查》项目之中，对河南地区碘营养水平和甲状腺疾病情况进行调查，特别感谢滕卫平，单忠艳，滕晓春，李咏泽，范晨玲等人对本次流行病学调查的支持！衷心感谢我的父母、家人、朋友给予的源源不断的支持和鼓励，是他们让我在收获时不忘初心，戒骄戒躁；让在我迷茫时认清方向，找对方法；让我在犹豫彷徨时披荆斩棘，越挫愈勇，他们的关爱是我一生宝贵的财富！衷心感谢答辩委员会各位老师的耐心指导和点评，他们严格的要求让我更全面而科学的完成本篇论文，为我以后的科研之路提供坚实的基础。最后，再次衷心的感恩导师的培养、感恩父母家人的养育、感恩老师们的关心爱护，感恩同学及朋友们的帮助！38