儿童福利证申请表

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1、儿童福利证申请表孤儿基本情况姓名　性别　民族　(照片)出生日期　身份证号　户籍所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　农业(　)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　非农业(　)居住地址　银行账户　就学情况学龄前(　)　　在读：小学(　)初中(　)高中(　)中职(　)大学(　)是否受艾滋病影响是()否()身体情况健康(　)残疾(　)患病(　)残疾类别及等级　患病类型　父亲姓名　父亲无抚养能力原因死亡(　)失踪(　)重度残疾(　)服刑(　)母亲姓名　母亲无抚养能力原因死亡(　)失踪(　)重度残疾(　)服刑(

2、　)监护人为个人的姓名　性别　与孤儿关系　联系电话　身份证号　户籍所在地　　居住地址　　工作单位　监护人为单位的单位名称　单位地址　单位负责人姓名　联系电话　单位联系人姓名　联系电话　申请人签名(孤儿本人或监护人)：(由监护单位申请的，单位盖章)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　日