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定点零售药店登记项目调查表

定点零售药店登记项目调查表

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时间：2018-01-23

定点零售药店登记项目调查表_第1页
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1、定点零售药店登记项目调查表填报单位（盖章）：日期：年月日项目内容定点时登记情况备注药店名称法人代表所有制形式单位地址联系人联系电话电子邮箱确定为定点药店的时间POS机编号注：此表格填好后附药店营业执照副本复印件于2012年1月5日前送市人力资源和社会保障局医疗与生育保险科。（金新路13号3楼301室，电话：88645043，88645044）1

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