北京大学人民医院药物临床试验申请表

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1、北京大学人民医院药物临床试验申请表申请科室：申请日期：药物试验名称：分期：I期耐受试验□I期药动学试验□生物等效性试验□II期□III期□IV期□验证试验□其他□申办者/CRO：SFDA批件有□无□进口药□国产药□组长单位□参加单位□组长单位名称：__________________本专业有无正在进行的同种药物试验有□无□本院主要研究者____________本院计划完成例数_______试验起止时间年月日至年月日主要研究者声明：我已熟悉本试验方案及相关文件。我将根据《药物临床试验质量管理规范》等相关规定，认真履行

2、研究者职责和遵从本试验方案的要求开展临床试验，并同意承担本试验。主要研究者：日期：科室意见：同意□不同意□专业负责人：日期：药物临床试验机构意见：同意□不同意□药物临床试验机构办公室：日期：