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时间：2018-03-09
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1、湖州市中心医院药物临床试验机构登记、记录表格版本：1.0编号：JG-BG-008药物临床试验申请表试验项目名称药物分类□中药、天然药物□化学药物□生物制品□放射性药物□进口药物□其它第类临床分期□I期（耐受性试验）□I期（药代动力学试验）□II期□III期□IV期□生物等效性试验批件号批件批准日期剂型规格临床试验总例数本机构承担例数提交方案版本号与版本日期提交知情同意书版本号与版本日期申办单位联系人电话监查单位联系人电话专业组主要研究者任务来源临床试验预期时间年月至年月主要不良反应公司委托湖州市中心医院为该临床试
2、验单位，贵院专业组的主任（教授）为该试验的主要研究者，进行临床研究相关工作。申办单位：（盖章）年月日第1页共1页
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