药物临床试验立项申请表

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1、邢台医学高等专科学校第二附属医院药物临床试验机构药物临床试验立项申请表受理号（机构填写）：递交日期：年月日试验名称临床试验注册分类临床分期期申办单位公司联系人电话：合同研究组织CRO公司联系人电话科室/专业科主要研究者电话附件材料（请逐项核实）食品药品监督管理局批件□组长单位伦理审查批件□申办者资质证明□CRO资质□申办者对CRO的委托函□联系人的法人委托书原件，联系人身份证复印件，联系方式□研究者手册□临床试验方案□知情同意书样本□病例报告表样表□主要研究者简历、GCP培训情况及证书□试验药物及对照药品的合格检验报告□药品使用说明书□试验用药品的标

2、签□科研病历□主要研究者(科室)意见：年月日机构办公室主任意见：年月日机构副主任意见：年月日机构主任意见：年月日备注注：本文书一式二份，机构办公室与申请人各一份，申请人据此作为受理回执邢台医学高等专科学校第二附属医院药物临床试验机构附件：药物临床试验研究团队成员表项目编号、名称：试验注册分类：临床分期期申办者/CRO：有限公司研究团队成员姓名研究分工科室职业/职称是否参加过GCP培训签名主要研究者签字确认：备注：（本表格一式二份）1、人员组成必须有：⑴临床医师；⑵病区护士；(3)研究护士；(4)药物管理人员；(5)药代研究人员（如必要）；(6)相关科

3、室人员（如必要）2、研究团队成员必须经GCP培训并获取证书3、临床医务人员必须为本院在职在