疼痛管理进展

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疼痛管理进展 2023/4/23Slide2Caseanalysis案例A：蔡先生，25岁，腹部术后第一天。当你走进病房，他冲你笑了笑并继续与来访者谈笑风生。你评估到的指标有BP：120/80mmHg,HR:80bpm,R:18pm,他在VAS评分（0=无痛/没有不适，10=难以忍受的疼痛/不适）表上圈的是8。1.请给出您对蔡先生的疼痛评分。2.你的上述评估是在他接受静脉注射2mg吗啡2小时后进行：给药每半小时对其进行疼痛评分，分值为6至8，且未出现显著的呼吸抑制、镇静或其他不良反应；他能接受的疼痛程度是2分（使用VAS评分）；他的主治医师镇痛药物医嘱是：“静脉注射吗啡1-3mg止痛q1hPRN”。目前您将采取的措施是：A：不注射吗啡B：立即静脉注射1mg吗啡C：立即静脉注射2mg吗啡D：立即静脉注射3mg吗啡Cancerpainmanagement 2023/4/23Slide3Caseanalysis案例B：罗先生，25岁，腹部术后第一天。当你走进病房，他静卧在床，翻身时表情痛苦。你评估到的指标有BP：120/80mmHg,HR:80bpm,R:8pm,他在VAS评分（0=无痛/没有不适，10=难以忍受的疼痛/不适）表上圈的是8。1.请给出您对罗先生的疼痛评分。2.你的上述评估是在他接受静脉注射2mg吗啡2小时后进行：给药每半小时对其进行疼痛评分，分值为6至8，且未出现显著的呼吸抑制、镇静或其他不良反应；他能接受的疼痛程度是2分（使用VAS评分）；他的主治医师镇痛药物医嘱是：“静脉注射吗啡1-3mg止痛q1hPRN”。目前您将采取的措施是：A：不注射吗啡B：立即静脉注射1mg吗啡C：立即静脉注射2mg吗啡D：立即静脉注射3mg吗啡 疼痛，人生的必修课2023/4/23NewdevelopmentinpainmanagementSlide4 What’spain?一种不愉快的感觉体验,伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验。是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。----2001年国际疼痛协会(IASP)在第九届维也纳国际疼痛学术会上,有学者提出,疼痛不仅仅是一种症状,也是一种疾病临床常将以慢性疼痛为主要症状的疾病,称为“痛症”或“疼痛性疾病”2023/4/23NewdevelopmentinpainmanagementSlide5 整体痛（Totalpain）CicelySaunders（1918-2005）St.Christopher’shospiceFourfacets：生理（肉体不适）心理（面临垂死与失落的压力）精神（罪恶感、存在的无意）社会（角色缺失、自我形象缺失、担心家庭）“IcouldhavecriedforpillsandinjectionsbutknewImustn’t.ItseemedasifalltheworldwasagainstmeandnooneunderstoodhowIfelt.Myhusbandandsonweremarvelous,buttheywerehavingtostayoffworkandlosetheirmoney.”(Saunders&Sykes,1993) 躯体疼痛——炎性痛无外部触发因素下的自发性疼痛受体：辣椒素受体、酸感应受体、嘌呤受体离子通道：Na+、Ca2+炎性介质：H+、K+、缓激肽、组胺、ATP、5-HT、NO细胞因子：TNF、IL-1、IL-6、趋化因子IL-8 躯体疼痛——神经病理性疼痛由神经系统原发性损伤或病理改变而引起或触发。原因：糖尿病神经病变带状疱疹后神经痛三叉神经痛癌症代谢疾病感染外伤/侵入性疾病外力挤压缺血中毒 躯体疼痛——癌性疼痛与癌症直接相关的疼痛78%由癌症治疗（放疗、化疗、手术）引起的疼痛19%与癌症无关的疼痛3%（KateThompson，2009） 心理疼痛害怕、悲伤、焦虑、失落感、孤独感、形象受损相关信息缺失失去控制能力相关知识缺乏渴望保护自己的爱人对治疗团队的信任度亲密感缺失抑郁（60%，Crombie1999；MitchellAJ1998） 社会疼痛失业失去社会角色居住环境的抉择失去社会地位为家庭担忧失去自我控制失去自我形象经济问题 精神疼痛存在疼痛或悲伤的人，可能会丧失认同感，并因灵魂深处的分离或错乱而痛苦。（Kearney1992）无论是通过宗教形式还是非宗教形式，在人们经历疼痛时，应该有人在他/她身边，帮他/她度过。（Speck1996）e.g.当我死的时候会发生什么事啊？我之前做了许多错事，死后还能去天堂吗？死后的世界到底是什么样子的？ Howtoassesspain?2023/4/23NewdevelopmentinpainmanagementSlide13 Howtoassesspain?2023/4/23NewdevelopmentinpainmanagementSlide14 初次评估（Initialassessment）健康史性别和年龄、职业、现病史、心理社会身体评估生理反应：面色苍白、BP↓/↑、骨骼肌紧张、恶心、呕吐、HR↓/↑、出汗过多、虚脱、晕厥等。行为反应：不安的表情、皱眉、咬嘴唇、紧握、抓物、呻吟、哭泣、尖叫、被迫卧位、按压疼痛部位等。疼痛评估工具部位时间何时疼痛？持续时间？阵发性、持续性、持续性伴阵发性加重，或周期性、间歇性发作等。急性疼痛（＜3个月）、慢性疼痛。性质：锐痛、钝痛锐痛——痛觉和痛反应均比较强烈，疼痛持续时间较短。如刺痛、绞痛、跳痛、灼痛、切割痛、撕裂样痛、触电样痛等。钝痛——痛觉和痛反应均比较轻，疼痛持续时间较长。如胀痛、酸痛、隐痛、闷痛等。强度有无放射痛及其放射部位伴随症状影响因素：诱发、加重及减轻的因素疼痛的影响因素饮食、休息、活动、体位；病人既往缓解疼痛的措施及效果；病人文化程度、人际关系、心理因素、社会环境；病人对使用止痛药的态度和对控制或缓解疼痛的期望和信心。 例1：成人危重患者疼痛的评估和管理4次/班&prn推荐的疼痛评估工具：能交流者：NRS（0-10）不能交流者：BPS（疼痛行为量表）或CPOT（重症照护疼痛观察工具）NRS≥4,BPS＞5,CPOT＞2疼痛明显AssessTreat 例2：认知障碍老年患者疼痛评估晚期老年痴呆症疼痛评估量表——筛选、后续评估 例2：认知障碍老年患者疼痛评估 例2：认知障碍老年患者疼痛评估 儿童疼痛行为评估量表FLACC量表 儿童疼痛行为评估量表FLACC量表 儿童疼痛行为评估量表 Newapproachesinmini-invasivesurgicaltreatmentinpainmanagement1、经皮激光椎间盘减压术2、等离子体髓核成形术3、椎间盘内电热疗术4、神经介入微创镇痛术2023/4/23NewdevelopmentinpainmanagementSlide23 经皮激光椎间盘减压术适应症：颈椎病颈椎间盘突出1、一个或多个颈椎间盘突出。2、颈后痛、双肩痛、双肩麻木、头晕等。3、影像学检查支持单纯性椎间盘突出。腰椎病腰椎间盘突出1、在CT或MRI上呈现限制性椎间盘突出。2、无椎间盘钙化、游离、脱出。3、直腿抬高实验阳性。2023/4/23NewdevelopmentinpainmanagementSlide24 经皮激光椎间盘减压术作用原理：PLDD是在C型臂的正确引导下，针对椎间盘髓核从纤维环破裂处突出，压迫周围神经组织产生一系列临床症状的病理，利用独有的光导纤维将激光引入椎间盘，通过激光放射的热量将部分髓核组织汽化，通过减少椎间盘内压、消除炎性因子、改善受压神经的血液循环，从而达到治疗目的。2023/4/23NewdevelopmentinpainmanagementSlide25 PLDD操作技术设备及器具 经皮激光椎间盘减压术2023/4/23NewdevelopmentinpainmanagementSlide27 等离子体髓核成形术等离子体髓核成形术（Necleoplasty）是应用等离子体消融技术（Coblation），将热凝与消融相结合以去除部分髓核,利用低温等离子体消融技术实时气化椎间盘的部分髓核组织，达到减小髓核体积的目的；然后再利用精确的热皱缩技术将刀头接触到的髓核组织加温至约70°C，使髓核的总体积缩小，降低椎间盘内的压力，以达到减压治疗目的。2023/4/23NewdevelopmentinpainmanagementSlide28 等离子体手术系统 消融热凝进针时消融退针时热凝气体从穿刺针溢出 等离子体髓核成形术——适应症1）肩颈部疼痛、沉重伴明显上肢根性酸胀、灼痛、麻木等症状并经MRI证实相应间隙椎间盘突出患者；2）肩颈部疼痛伴有持续头疼、头晕、耳鸣、眩晕并已排除内科相关疾病者3）椎间盘源性下腰痛；椎间盘造影阳性、椎间盘高度≥75%和中央型椎间盘突出；4）针对椎间盘突出：腰痛≥腿痛，MRI证实为包容性椎间盘突出，椎间盘造影阳性。应用髓核成形术治疗腰腿痛的患者，应在严格掌握上述适应证的基础上，结合如下临床特点，将能提高其疗效：腰痛伴有下肢放射痛症状的患者，说明病变对神经根或神经末梢的刺激较大，减压后能明显减少对神经根的刺激；影像学上表现为侧方小的椎间盘突出，此类患者的症状是以神经根刺激为主，一旦椎间盘内的压力减小，症状会得到明显的改善。2023/4/23NewdevelopmentinpainmanagementSlide31 2023/4/23NewdevelopmentinpainmanagementSlide32 椎间盘内电热疗术作用：局部热疗使纤维环组织中的胶原纤维收缩，发生再塑形，可能使撕裂处愈合，通常这种愈合是由胶原组织自身完成，无明显的疤痕形成；热能使分布在纤维环外层的痛觉神经末梢灭活，使之失去接收和传递疼痛信号的能力2023/4/23NewdevelopmentinpainmanagementSlide33 椎间盘内电热疗术Saal等对IDET的适应证和禁忌证进行了如下的规定。适应证：⑴难治性、持续性的下腰痛6个月以上；⑵系统性非手术疗法治疗6个月以上无明显疗效；⑶神经系统查体无异常发现；⑷直腿抬高试验阴性；⑸MRI未见脊髓及神经根压迫。禁忌证：⑴椎间隙感染；⑵非脊柱性病变引起的腰痛；⑶已做过手术的间隙；⑷全身性疾病无结论者。2023/4/23NewdevelopmentinpainmanagementSlide34 2023/4/23NewdevelopmentinpainmanagementSlide35 神经介入微创镇痛术射频介入治疗的方法1、需要在X线透视下进行2、应在50-100Hz的低压电流定位神经3、损毁感觉神经时，不影响周围的运动神经4、为达到满意的损毁程度，电极端的温度应保持1-2分钟2023/4/23NewdevelopmentinpainmanagementSlide36 神经纤维分类直径μm髓鞘70-＜75℃120sAα运动觉10-20有不变性Aβ触压觉5-12有不变性Aδ痛觉5-10薄变性Cd、Cv痛觉0.4-1.2无变性Aδ、Cd、Cv热的耐受力差异温度45--60℃易破坏不同神经纤维对热凝反应不同 利用两种纤维对温度耐受性的差异，选择性毁损痛觉纤维的传入功能；阻断疼痛电信号传导通路，使之无法传入大脑，不能产生疼痛感觉和体验。从而达到治疗疼痛的目的。保留触觉纤维传入功能和运动神经纤维传导功能。特点 连续射频：可能产生新的神经病理性疼痛射频热凝神经可阻滞痛觉传导，对神经也是伤害有无更好的方法？脉冲射频技术（pulsedradiofrequency)电极温度不超过42ºC，对神经无破坏。机制尚不清！ 外周神经射频PeripheralNervesRF 射频仪(RadiofrequencyEquipment) 蜂针疗法治疗各种关节痛症蜂针疗法--是利用工蜂末端蜂刺中释放出蜂毒液的药理作用，或配合刺针的综合作用起到调整机体，防治疾病的一种治疗方法。 蜂针治疗的作用蜂针治疗兼有针、药、灸三种作用1.蜂的尾刺似针，能刺激人体的经络以疏通经络，调和气血。2.蜂针中有蜂毒液输入人体，发挥了蜂毒液的一系列药理功效，可抗菌消炎，消肿止痛。3.蜂针刺后，局部充血红肿，皮温升高，有温灸作用，可达一温经通络、扶正驱邪作用。 风湿性关节炎表现是以游走性多关节炎，常对称累及膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节；局部呈红、肿、热、痛。 类风湿关节炎患者 蜂针治疗的作用临床已探明，蜂针疗法对于类风湿性关节炎、风湿性关节炎、强直性脊柱炎、神经痛等痹痛疾病，及某些骨关节疾病，有止痛、消肿等作用，有一般药物无法比拟的疗效，逐渐为医家所重视，应用于临床，并日益显示其对许多疾病的强大威力。 细胞水平的治疗I细胞植入治疗持续分泌抗痛蛋白、抗痛蛋白调控因子、酶或信号转导因子II疼痛基因治疗利用基因重组技术将某些抗痛基因、调控基因、受体基因等外源基因插入载体，导入神经元，上调抗痛基因的表达利用反义寡核苷酸技术和RNA干扰技术，引起目的mRNA降解，抑制转录过程从而下调神经系统内源性疼痛分子的表达来达到镇痛目的 2023/4/23CancerpainmanagementSlide51 2023/4/23SaflexTrainingSlide52 2023/4/23CancerpainmanagementSlide53UniversalScreening 爆发痛和治疗的文化信仰 优化非阿片类药物的用量爆发痛 仅使用大便软化剂对于无明显失水的患者效果不佳 阿片类药物引起的恶心自己会消失154次/天必要时使用奥氮平2.5-5mg，尤其是伴有肠梗阻时 如果需要长期使用上述药物，囿于这些药物的半衰期较长，因此需要及时调整剂量超过2-3天如果患者由于前期的疼痛控制不足导致明显的“睡眠剥夺”，在调整镇痛药物剂量后，可能会昏睡2-3天。此时，由极度疲乏导致的嗜睡与阿片类药物导致的过度镇静将很难区分。不过由极度疲乏导致的嗜睡还是能够被唤醒的。 除非成瘾问题在用药前已经存在 2023/4/23NewdevelopmentinpainmanagementSlide67距离产生美