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开颅术后围术期疼痛管理研究进展指导老师：刘金玉汇报人：欧阳浩亮10/19/20221
1开颅术后疼痛现状开颅术后疼痛病理生理药物治疗进展及比较小结目录10/19/20222
2开颅术后疼痛现状对于开颅手术后镇痛长期存在认识误区认为由于脑实质没有痛觉神经分布，开颅手术后的疼痛轻；而且部分患者开颅术后神志、意识欠清醒，有的存在严重失语、意识模糊、认知功能损害，不能确切表达疼痛的部位和程度；加上外科医师对开颅术后疼痛的重视度不够，恐怕药物影响瞳孔观察或导致意识改变，以及患者家属对疼痛的认知不足等因素，开颅术后的镇痛不是普遍存在；实际上，开颅术后疼痛不仅存在使患者遭受着痛苦，影响其术后情绪，使其对手术效果产生怀疑，出现恐惧、失眠、焦虑，甚至带来各种并发症，引起患者术后血压增高、颅内压增高、颅内出血的风险增加，增高围术期病死率MolnrL，Simon，NemesＲ，etal．Postcraniotomyheadache[J]．JAnesth，2014，28(1):102-11110/19/20223
3开颅手术后疼痛流行病学研究显示，开颅手术后的疼痛（postoperativepaincraniotomy，PCH)定发生率高达60%,其中2/3的患者承受着中度到重度的疼痛，开颅术后头痛多发生于术后12h。高达32%的患者在度过最初的急性期后仍有持续性的疼痛，即开颅术后的慢性疼痛.有36.7%-49.5%的患者开颅术后疼痛持续至术后12周，33%-43%的患者术后疼痛持续超过1年,28.4%的患者术后疼痛甚至持续超过3年。慢性开颅术后疼痛虽然发生率低，但由于持续时间长，严重影响了患者的生活质量和工作效率。ＲawalN．Currentissuesinpostoperativepainmanagement[J]．EurJAnaesthesiol，2016，33(3):160-171ＲawalN．Currentissuesinpostoperativepainmanagement[J]．EurJAnaesthesiol，2016，33(3):160-17110/19/20224
4开颅疼痛病理生理多数患者描述疼痛是浅表性的，可能是因为脑实质缺乏疼痛相关受体；开颅后疼痛起源于软组织和颅周肌肉组织；subtemporalandsuboccipitalapproachesareassociatedwiththehighestincidenceofpainlikelyduetostressplacedonthespleniuscapitis,temporal,andcervicismuscletissuesduringsurgery.BryanLutman,etal.AContemporaryPerspectiveontheManagementofPost-CraniotomyHeadacheandPain[J].CurrPainHeadacheRep,2018,22(10):69-7610/19/20225
5开颅疼痛产生的机制OnetheorysuggeststhatpericranialmuscularadherencetotheduramayleadtoPCH(颅脑组织黏附硬脑膜可能导致PCH),andadherencebetweentheduraandcervicalmusculaturehasbeenprovenhistopathologicallyinapatientsufferingfromchronicpostsurgicalheadache.AnotherleadingtheoryarguesthatasepticmeningitiscausedbybonedrillingduringsurgerymayleadtoPCH.(无菌性脑膜炎可能导致PCH)Finally,someevidencepointstoneuromasornerveentrapmentinthesurgicalscarsbeingresponsibleforheadaches(术后疼痛也可以导致头疼）术后中枢致敏和上发条可能导致开颅术后慢性疼痛.Rocha-FilhoPAS.Post-craniotomyheadache:aclinicalviewwithafocusonthepersistentform.Headache[J].TheJournalofHeadandFacePain,2015,55(125):733–738.FerreiraKDS,DachF,SpecialiJG.Scarneuromasastriggersforheadacheaftercraniotomy:clinicalevidence[J].ArqNeuropsiquiatr,2012,70(55):206–209.10/19/20226
6术前疼痛管理手术切口局部浸润和头皮神经阻滞能减少术后疼痛和阿片类药物的消耗，阻断疼痛信号传递而致的中枢敏化，减少慢性PCH发生。使用罗哌卡因、布比卡因和利多卡因用于局部浸润和头皮神经阻滞的研究表明，给药后可以持续2-48h持续镇痛。头皮神经阻滞不同方法作用效果不同，需要进一步机制阐明。加巴普丁和普瑞巴林能减少术后疼痛和阿片类药物消耗，对慢性神经痛有很好的疗效。皮质激素术前应用，能较少炎症和水肿，通过减少硬脑膜张力和无菌性脑膜炎，减少PCH，并提高对阿片药物不良反应的耐受能力。NMDA受体拮抗剂作为先期镇痛药物的作用尚待深入研究，但有证据表明，切口前右美沙芬联合或不联合氯胺酮均可通过阻止疼痛刺激的中枢致敏来减少术后疼痛和阿片类药物的需求。HaldarR,KaushalA,GuptaD,SrivastavaS,SinghPK(2015)Painfollowingcraniotomy:reassessmentoftheavailableoptions.BioMedResearchInternational2015:1–8.Agoodreviewoftheavailablepharmacologictreatmentoptionsforpost-craniotomypain.VadiveluN,KaiA,TranD,KodumudiG,LeglerA,AyrianE(2016)Optionsforperioperativepainmanagementinneurosurgery.JournalofPainResearch37.Anin-depthreviewofthecurrentavailablepharmacologictreatmentoptionsforneurosurgicalpain.10/19/20227
7术中疼痛管理手术方式：颅骨切开术代替颅骨切除术的手术方式，可使开颅术后慢性疼痛的发生率从90%下降到27%；研究显示，手术结束时在颈部肌肉和硬脑膜的附着处置入甲基丙烯酸甲酯，可明显减少开颅术后疼痛的发生。临床工作中发现硬脑膜成型术也可降低术后疼痛的发生率，一项回顾性研究显示:硬脑直接关闭术术后疼痛的发生率是100%，而硬脑膜成形术术后疼痛的发生率是0，这可能与硬脑膜成形术降低了硬脑膜的张力，从而降低了术后疼痛的发生率有关。RemifentaniluseforintraoperativeanesthesiaisanotherpotentialfactorinthedevelopmentofPCHasitswithdrawalisassociatedwithhyperalgesia.Remifentaniluseisalsoassociatedwithincreasedpostoperativeanalgesicrequirements.Sufentanilorotheropiatesmaybeappropriatesubstituteswhileavoidingtheriskofacuteorchronichyperalgesia.(瑞芬太尼诱发术后疼痛过敏可能是PCH潜在因素）。张佩,等.开颅手术后镇痛的研究进展[J].临床麻醉学志,2018,3(34):308-311VadiveluN,KaiA,TranD,KodumudiG,LeglerA,AyrianE(2016)Optionsforperioperativepainmanagementinneurosurgery.JournalofPainResearch37.Anin-depthreviewofthecurrentavailablepharmacologictreatmentoptionsforneurosurgicalpain.10/19/20228
8术后疼痛管理长期以来，神经外科医师均介意使用阿片类药物，主要是担心阿片类药物的不良反应(镇静、恶心、呕吐和瞳孔缩小)，这些不良反应有可能会掩盖颅内的变化，干扰术后神经系统检查，不利于对手术效果和患者状况的评估。阿片类药物还可能会导致患者发生呼吸抑制，发生高碳酸血症，增加脑血流，进而会引起颅内压增高和导致脑水肿的发生。用于开颅手术术后镇痛的阿片类药物主要指阿片受体激动药，如吗啡、可待因、芬太尼、舒芬太尼等。静脉注射阿片类药物是主要的治疗主要手段。10/19/20229
9术后疼痛管理研究显示，在美国有71%的神经外科医疗中心将可待因作为一线治疗药物用于开颅术后镇痛。然而，可待因的镇痛效果欠佳给予患者肌肉注射，术后2d仍有76%的患者有中到重度的头痛，。吗啡可以作为中到重度疼痛镇痛治疗的标准用药，然而在美国然而据报道，只有30%的神经外科医疗中心将其作为一线用药。Dilmen等研究显示通过PCA给予吗啡可以安全有效地缓解开颅手术的术后疼痛，并未引起呼吸抑制等严重不良反应。舒芬太尼和吗啡用于开颅手术术后镇痛，二者镇痛效果相当且均未引起缺氧等严重不良反应，但舒芬太尼血流动力学更加稳定，同时恶心呕吐发生率更低。一般认为认为IVPCA镇痛优于PRN镇痛，但PCA只适用意识清醒患者。10/19/202210
10术后疼痛管理对乙酰氨基酚镇痛机制还不完全清楚，其镇痛效果不足，与阿片类药物联用可增加镇痛效果，减少阿片类药物不良反应，且对乙酰氨基酚不良反应较少，临床应用较广。目前关于NSAIDs类的药物用于开颅术后镇痛的多中心严格对照的研究还比较少，有报道只有52%的神经外科医疗中心使用NSAIDs类药物，其中只有19%的医疗中心把它作为一线药物用于术后24h内的镇痛。这可能是由于NSAIDs类药物的抗血小板作用，可能会增加术后出血形成血肿的风险，而限制了该类药物的使用。一项针对神经外科术后颅内出血的发生率和发生时间的研究显示，有2.2%的患者出现了术后颅内出血，其中90%的患者发生于术后6h之内，其余10%发生于术后24h。因此，有主张开颅术后6h内禁止使用NSAIDs类药物，可以给予扑热息痛或COX-2抑制药进行术后镇痛。DilmenOK，AkcilEF，TunaliY，etal．Postoperativeanalgesiaforsupratentorialcraniotomy．ClinNeurolNeurosurg，2016，146:90-95．10/19/202211
11术后疼痛管理研究显示，曲马多用于开颅术后辅助镇痛效果还是确切的，曲马多的主要不良反应是术后恶心呕吐(PONV)的发生率比较高。PONV将导致严重的开颅术后并发症，如颅内压迅速增高，可导致颅内出血和血肿，一般将曲马多作为三线或四线的镇痛药物。美沙酮是（一种具有阿片激动剂和NMDA受体的药物拮抗剂活性）用于急性疼痛和术后慢性PCH预防尚待进一步研究但极具潜力的药物。10/19/202212
12慢性PCH的管理对于慢性PCH，对乙酰氨基酚和NSAIDs是一线选择；当一线治疗失败后，可考虑阿片类药物和其他辅助药，三环类抗抑郁和抗癫痫药；注射局麻药和皮质激素是手术疤痕引起疼痛的有效方式。SNRIs尚未被研究用于PCH的治疗，但有证据表明，度洛西汀可用于治疗神经性疼痛和预防紧张性头痛。10/19/202213
13小结颅手术术后会出现中到重度疼痛，目前临床医师对此认识不足以及对术后镇痛的过分担忧使患者的术后疼痛未能得到充分控制，影响患者的康复。对患者进行头皮局部麻醉可以减少开颅手术术后疼痛的发生，阿片类药物应用于开颅手术术后镇痛的有效性和安全性是可接受的，对乙酰氨基酚和NSAIDs等非阿片类药物可在多模式镇痛中发挥重要作用，但其中涉及到具体镇痛方案还需要更多高质量的多中心大样本随机对照研究提供支持。对于慢性PCH，对乙酰氨基酚和NSAIDs是一线选择。如一线治疗失败可考虑三环抗抑郁药、抗惊厥药，SNRIs尚未被研究用于PCH的治疗。10/19/202214
14谢谢观看THANKYOU10/19/202215
1510/19/202216.
