发热、头痛、呕吐1周

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临床病例讨论张超男11岁15-S1564248 主诉发热、头痛、呕吐1周。 现病史一周前无明显又因出现发热，体温38.5~38.9℃，伴头晕、头痛、恶心、呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀、尿急、尿频，食纳精神差，给于“清开灵20ml、双黄连60ml”治疗1天，仍发热，当地医院按“呼吸道感染”给“氨苄青霉素8支、甲硝唑250ml”治疗3天，“清开灵20ml、青霉素640万u、阿奇霉素0.25”治疗2天，症状仍反复出现，发热时使用“来必林”1支，可退热数小时。 入院查体T36.8℃，P60，R24，Wt48神志尚清，精神淡漠，咽红充血，扁桃体Ⅱ°大，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，三凹征（-），双肺呼吸音粗，无干、湿鸣，心界不大，心率60次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无移动性浊音，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射为引出。 辅助检查（院外）血常规（2006.1.26）WBC7.7×109，N56.4%，L38.5%，RBC4.8×1012，HGB137g/L，PLT160×109。尿常规（2006.1.26）pH5.3，GLU（-），BLD（-），PRO（-），KET（2+）。胸片（2006.1.26）支气管炎。腹部B超（2006.1.26）肝胆胰脾无异常。 辅助检查（脑脊液常规）日期性状蛋白总细胞白细胞单核细胞多核细胞1.28无色透明无凝块2+147039090%10%2.1无色透明无凝块1+30016090%10%2.5无色透明无凝块1+21014060%40%2.8无色，稍混1+25020020%80%2.20无色透明无凝块1+1203570%30%2.24无色透明无凝块-1012.27无色透明无凝块1+904033%67%3.1无色透明无凝块-523.3无色透明无凝块-8423.6无色透明无凝块极微量821 辅助检查（脑脊液生化）日期TP（mg/l）Cl（mmol/L）GLU（mmol/L）LDH（u/L）1.282175115.50.91342.1800107.62.3352.5991101.51.01382.872692.721302.2010000112.83.721102.243800111.62.91412.2710000118.34.441673.1433107.341483.36421143.411303.670499.91.7133 辅助检查（脑脊液）隐球菌抗酸杆菌细菌培养真菌培养病毒系列结核抗体结核PCR1.282.12.5阴性阴性阴性2.8阴性阴性阴性阴性阴性952.9（+）2.20阴性2.24阴性阴性2.273.1阴性1010（+）3.33.6 辅助检查心肌酶谱（2006.2.13）AST47↑CK51CKMB24LDH428↑HBDH353↑肌钙蛋白（2006.2.13）CTn-I1.19↑ 辅助检查（肝功）日期ALTASTALPGGTCHOLTBILDBILIBILTPALBA/G2.1352620523.32.58.53.664.8469.743.41.72.2250941361435.26.02.04.054.533.41.63.22021031662304.110.95.55.456.5331.4 肾功、电解质日期BUNCREANAKCLCAECO2GLU1.288.161.5139.74.85104.52.7823.26.51.293.949.3135.44.410122.58.12.13.4350126.34.1496.22.3221.84.82.62.636109.53.6886.42.5222.45.142.94.58.24110.15.2180.92.3116.98.242.10105.12.6174.92.0920.42.101303.592.42.5526.92.115.336141.33.72101.92.5825.85.212.184.851128.34.9495.62.431.25.142.223.629121.63.8391.12.0228.24.923.64.734116.94.1886.31.7823.12.213.8140.24.12106.52.0324.5 辅助检查（病原学检查）支原体IgM阴性流感病毒IgM可疑腺病毒IgM弱阳性合胞病毒IgM阴性单疱病毒ⅠIgM阴性单疱病毒ⅡIgM阴性结核IgM阴性结核IgG阴性TORCH巨细胞病毒IgM阴性弓形体IgM阴性风疹病毒IgM阴性单疱病毒ⅠIgM阴性单疱病毒ⅡIgM阴性 细菌培养痰培养：大肠埃希菌敏感药物：丁胺卡那霉素、亚胺培南尿培养：葡萄球菌MRSA敏感药物：环丙沙星、左克、呋喃妥因、万古霉素血培养：表皮葡萄球菌MRSE敏感药物：氯霉素、盖替沙星、利奈唑烷、莫替沙星、呋喃妥因、四环素、喹努普汀／达福普汀 辅助检查头颅CT（2006.1.28）：未见异常。心电图（2006.2.27）：1.窦性心律，HR125。2.心电轴不偏。3.ECG示窦性心动过速；aVF导联示S-T段下移，T波双向。胸部正位片（2006.3.1）：1.两肺纹理增重。2.卧位显示心影大。头颅MRI（2006.3.8）：1，交通性脑积水并脑室周围脑水肿，若临床考虑脑膜炎，需做MR增强扫描。2，两侧基底节及右侧内囊后肢软化灶。3，双侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎。 治疗经过一入院后第1-13天更昔洛韦0.25qd，罗氏芬3.0qd，甘露醇q8h10天后q6h，地塞米孙，布瑞德250mlq12h，速尿。2月1日大扶康0.2qd2月4日稳可信0.5qd2月5日西米替丁，落赛克第14天后异烟肼450mg利福平450mg吡嗪酰胺750mg链霉素0.75g甘露醇q4h，地塞米孙，布瑞德鲁米那0.25天后0.25大蒜注射液（2,11-2,27）静脉营养第17天佛迪10g维生素c10g 治疗经过二第21天七叶皂甙钠　卡马西平第31天　纳络酮　　胞二磷胆碱　维生素B6第34天大扶康更昔洛韦甘力欣输血浆7次每次200ml白蛋白7次每次10g 病情演变（一）第１－１３天　发热36-39.2头痛精神差PE:嗜睡瞳孔等大等圆光反射灵敏颈抵抗心肺腹（-）克氏、布氏、巴氏征（-）第13晚上6点烦躁抽搐浅昏迷喉中痰鸣双上肢强直瞳孔不等大等圆光反射迟钝颈抵抗心肺腹（-）角膜反射提睾反射存在腹壁反射未引出克氏、布氏（-）巴氏征（+)第18天后浅昏迷喉中痰鸣减少瞳孔等大等圆光反射较前灵敏劲强直较前明显减轻NS（-） 病情演变（二）第24—30天体温正常30天后T37-38.5第23天第5次脑脊液压力下降170mmh20细胞数总120白细胞35第27天后脑脊液压力正常3次脑脊液细胞数正常蛋白高第31天浅昏迷瞳孔不等大光反射迟钝第35天9次脑脊液压力200细胞数84最后一次脑脊液压力320细胞数82糖和氯下降 目前状况仍处于浅昏迷持续发热时有小抽搐瞳孔不等大光反射迟钝颈强直脑脊液压力又增高糖和氯下降 问题诊断？进一步治疗方案？预后评价？