《保健食品经营企业卫生许可证》补发申请表

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1、《保健食品经营企业卫生许可证》补发申请表企业名称经营方式经营地址法定代表人/负责人许可证编号许可证有效期联系人/联系电话广东省肇庆市食品药品监督管理局:本单位因（说明原因），遗失《保健食品经营企业卫生许可证》（编号：），已在年月日《》刊登遗失作废声明，现申请给予补发。特此申请法定代表人签字：申请企业（盖章）年月日申请单位保证书本企业所填报内容及提供的材料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。申请企业盖章：法定代表人（或企业负责人）签字：年月日年月日序号申请材料目录（请在所提交材料前的□打内

2、“√”）1□肇庆市《保健食品经营企业卫生许可证》补发申请表（1份）2□法定代表人或经营负责人的身份证复印件（1份）3□《授权委托书》（原件1份）以及经办人身份证复印件（1份）4□《西江日报》等市一级的报纸上登载的遗失声明复印件（1份）5□《营业执照》复印件（1份）需要说明的事项及有助于申请的其他资料