珠海市《保健食品经营企业卫生许可证》申请表

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1、珠海市《保健食品经营企业卫生许可证》申请表申请企业名称申请企业地址经办人姓名经办人固定电话经办人移动电话须知1、提交资料前确知应享有的权利和应承担的义务。2、提交资料前确认本企业申办条件已符合保健食品相关法律法规要求。3、申请人（单位）对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责任。4、提交的全部申请材料须采用A4纸打印或复印，按顺序装订成册，并逐页加盖公章，如申请企业未有公章，法定代表人或企业负责人应逐页签字。5、提交材料属复印件的，需提供原件核对，并在复印件材料上注明“复印件与原件一致”字

2、样及日期。6、除复印件外，提交的材料应当打印，或用黑色、蓝黑钢笔、签字笔认真填写。7、提交的资料应当整洁、清晰、完整，不得涂改。申请表格确需涂改的，必须由法定代表人（或企业负责人）签字或被授权的经办人签字确认。珠海市食品药品监督管理局制申办人/单位申请企业名称申请经营地址申请仓库地址申请经营方式（在□内打√）□保健食品零售□保健食品批发是否具有法人资格（在□内打√）□是□否法定代表人营业场所面积平方米仓库面积平方米经营场所类型（在□内打√）□医药企业（取得《药品经营许可证》或《医疗器械经营企业许可证》的企业）□商场超

3、市□单体门店□商住楼□写字楼□其它：兼营商品（在□内打√）□药品□医疗器械□化妆品□普通食品□无□其它：设备设施（在□内打√）□空调□冰箱□电脑□货架□验收、养护设备□温湿度计□地台板□排气扇□防虫、防鼠、防霉变等设备姓名学历及专业职称联系电话法定代表人企业负责人质量管理员其它从业人员情况姓名职务或岗位学历备注保证声明珠海市食品药品监督管理局：本人（单位）所填报的内容及提供的资料均真实、可靠。经营场所的产权、使用性质及消防安全等均符合有关规定。如有虚假，愿承担有关法律责任。法定代表人（或企业负责人）签名（盖章）：年　

4、月　日委托代理人签名：年　月　日保健食品卫生和质量管理制度目录：□1、人员岗位职责（企业负责人、质量管理员、购销人员）；□2、保健食品购进管理制度：□3、保健食品验收管理制度；□4、保健食品储存管理制度；□5、保健食品销售管理制度；□6、保健食品卫生管理制度；□7、不合格产品处理制度；□8、保健食品召回制度；□9、人员健康和培训管理制度；□其它制度：所附资料（请在所提交资料前的□内打“√”）□1、珠海市《保健食品经营企业卫生许可证》申请表；□2、企业法定代表人、企业负责人和保健食品质量管理员的任命文件、身份证复印件；

5、□3、企业负责人和保健食品质量管理员学历证书复印件，保健食品质量管理员培训合格证（如有）；□4、企业从业人员健康检查合格证明复印件；□5、企业从业人员经过上岗前培训合格证明复印件；□6、经营场所和仓库的产权证明文件复印件；□7、营业场所、仓库平面布置图；□8、拟经营保健食品清单、《保健食品批准证书》和12个月以内的检验报告复印件；□9、拟经营保健食品供货商资质证明文件；□10、委托书及受托人身份证复印件；□11、《药品经营许可证》正本或副本复印件；□12、注明申办场所周围主干道及标志性建筑物的地理位置示意图；□13、

6、其它资料。