保健食品经营企业卫生许可证申请表.doc

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1、受理编号：受理时间：《保健食品经营企业卫生许可证》申请表申请事项申领《保健食品经营企业卫生许可证》申请企业名称××××有限公司申请企业地址深圳市××区××路××号所属行政区××区经办人姓名张三经办人固定电话0755-88888888经办人移动电话13800000000经办人联系地址深圳市××区××路××号邮政编码518×××填写日期×年×月×日填表须知1、填表前确知应享有的权利和应承担的义务。2、申请表封面的项目为必填项目，请认真如实填写申请表中的各项内容。3、申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责任。4、其它需提交的申请材料，请使用A4型纸打印或

2、复印，按顺序装订成册，并逐页加盖公章，如申请企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。有条件可同时提交电子版一份。5、提交材料属复印件的，均需提供原件核对。6、申请企业提交的材料和表格应当打印，或用黑色、蓝黑钢笔、签字笔认真填写。7、申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。申请表格确需涂改的，必须由法定代表人（或企业负责人）签字或被授权能够补正材料的经办人签字确认。有公章的企业还应加盖公章。深圳市药品监督管理局制66表1序号申请材料目录（请在所提交材料前的（）内打“√”）1（）《保健食品经营企业卫生许可证》申请表（共5页：①封面；②申请材料目录；③企业基本情况；④申请企业（拟

3、）经营保健食品的清单。）2（）深圳市《保健食品经营企业卫生许可证》行政许可告知承诺书3（）法定代表人和企业负责人的身份证（复印件）4（）《授权委托书》原件、经办人身份证复印件（申请企业经办人不是法人代表或企业负责人本人时提交）5（）工商行政管理部门出具的企业名称证明文件（复印件）6（）保健食品卫生和质量管理制度（包括经营场所和仓库卫生管理制度；人员培训制度；人员健康管理制度；保健食品采购、贮存、销售制度；人员岗位职责）（复印件）7（）质量管理机构负责人、质量负责人和食品卫生管理人员的聘用文件（复印件）8（）从业人员的健康证明文件（复印件）9（）从业人员的保健食品专业知识培训合格证（复印

4、件）10（）a、经营场所和仓库的《房屋租赁合同》（复印件）（）b、房屋产权证明文件（复印件）（）c、委托配送保健食品的合同或者意向书（复印件）11（）经营场所和仓库（贮货区或柜）的总平面图和设备设施布局平面图（复印件，平面图上须标明用途、面积、尺寸）12（）商场超市的营业执照（复印件，商场超市或在商场超市内申请保健食品经营的企业提供）（）商品交易市场的《市场登记证》等市场开办证明文件（复印件，在集贸市场等商品交易市场内申请保健食品经营的企业提供）13（）拟经营保健食品的《保健食品批准证书》或《保健食品注册证书》（复印件）14（）拟经营保健食品的包装标签、说明书（复印件，加盖供货商公章）

5、15（）拟经营国产保健食品的12个月内卫生检验报告（复印件，加盖供货商公章）（）出入境检验检疫机构出具的拟经营进口保健食品的12个月内的《卫生证书》和《标签审核证书》（复印件，经营进口保健食品提供）16（）拟经营国产保健食品生产企业的《卫生许可证》和《营业执照》（复印件）（）拟经营保健食品供货商的《卫生许可证》和《营业执照》（复印件）17（）意向书、授权书或者购销合同等证明文件（复印件，保健食品批发企业、品牌专卖（连锁）的零售企业和经营进口保健食品的企业提供）18（）已取得《药品经营许可证》的企业，提供该许可证（复印件）备注：拟经营的保健食品品种在10种以上的，只需提交10种产品的相关

6、资料（超过10种产品的，应提交拟经营每个品牌的1种产品的相关资料）。已提交《药品经营许可证》的药品经营企业或《营业执照》（经营范围包括食品销售）的商场超市，无需提交第13－17项申请材料。表26企业基本情况申请企业名称××××有限公司企业经营地址深圳市××区××路××号邮编518×××仓库地址深圳市××区××路××号邮编518×××法定代表人张三联系电话13800000000企业负责人李四联系电话13800000000质量负责人李四电话/手机13800000000营业场所面积（平方米）××㎡仓储场所面积（平方米）××㎡企业总人数（人）×人销售人员数（人）×人卫生管理员刘三联系电话138

7、00000000申请经营方式（在□内打√）□保健食品批发对应打√□保健食品零售经营场所类型（在□内打√）□商场超市□药店（取得《药品经营许可证》的企业）□单体门店□商住楼□写字楼对应打√□其它兼营商品（在□内打√）□无□普通食品□药品对应打√□化妆品□医疗器械□其它：设施设备情况序号设施设备名称数量序号设施设备名称数量1老鼠夹……2灭蚊灯3货架销售人员情况序号姓名学历序号姓名学历1张三大专2李四本科……注：保健食品批发是指将购进的保健食品销售给