保健食品经营企业卫生许可证到期换证申请表.docx

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1、保健食品经营企业卫生许可证到期换证申请表受理时间：受理编号：《保健食品经营企业卫生许可证》到期换证申请表*企业名称*经营类型□批发□连锁总部□连锁门店□零售*所属行政区*联系人*固定电话*移动电话传真*联系地址*邮政编码电子邮箱申请人/单位：填写日期：年月日惠州市食品药品监督管理局制填写说明一、除表六、表七由受理机关填写外，其余项目由申请人填写。二、标有“*”的项目为必填项目。三、提供的申报材料，请使用A4纸打印或复印，按顺序装订成册。四、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。五、申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。六、封面的“申请人/单位”栏上

2、须签名或加盖单位公章。七、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。八、申请人应保证所提交文件、证件（复印件）等材料的真实性、有效性和合法性。九、表四要求的各管理制度可在惠州市食品药品监督管理局网站办事指南下载区下载。十、上报材料一式一份。表一：申请人提交材料目录（请在所提交材料前的□内打√）序号文件名称1□《保健食品经营企业基本情况表》（填写表二）2□法定代表人（或企业负责人）的资格证明（填写表三）3□连锁门店、注册地址、负责人目录（只需连锁企业总部提交）□企业对卫生管理人员的任命文件（由企业自拟；连锁总部可对各门4店统一任命）□经营人员的健康证明文件复印件

3、（县级以上医疗卫生机构的体检记5录或健康证明）6□经营场所、仓库平面图（含区划图）（由企业自拟）7□经营场所、仓库的产权证明文件或《房屋租赁合同》复印件8□保健食品卫生和质量管理制度（参考表四）9□企业拟经营的保健食品品种登记表（填写表五）10□企业拟经营的保健食品的批准证书复印件（向供货商索取）□工商行政管理部门出具的企业名称证明文件复印件（如：《营业执11照》、《名称预先核准通知书》等）□已取得《药品经营许可证》或《食品卫生许可证》的企业，提供该12许可证的复印件13□《保健食品经营企业卫生许可证》原件14□授权委托书（单位或个人委托代理人办理申请事宜时须填写）表二：

4、保健食品经营企业基本情况表企业名称注册地址经营地址企业负责法定代表人人邮政编码邮政编码拟经营类型□批发□连锁总部□连锁门店□零售经营场所面积营业用面积平方米；周转仓用面积平方米。序号名称数量序号名称数量设施设备目录总数：人序号姓名职务或岗位学历职称经营人员情况注：企业的专职或兼职卫生管理人员，请在“经营人员情况”的“职务或岗位”栏目中注明。表三：法定代表人（或负责人）的资格证明姓名：身份证号：现居住地址：职称：学历：专业：工作简历：