《保健食品经营企业卫生许可证》（补发）.doc

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1、《保健食品经营企业卫生许可证》（补发）申请表企业名称申请人姓名许可证编号GDFDA健证字[]第DG号申请人移动电话申请人固定电话经办人姓名经办人联系电话填表须知1．填表前请确知应享有的权利和应承担的义务；2.申请人对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责任；3．申请人提交的材料和表格须使用A4纸打印或复印，并按顺序装订成册；4．申请人提交的文件、证件（复印件）应当整洁，不得涂改；5．提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回；6．所有复印件材料均须注明“此复印件与原件相符”字样及日期并由申请人签名或

2、加盖公章确认；7．材料一式一份。填写日期年月日东莞市食品药品监督管理局制企业名称经营地址法定代表人企业负责人经营类型□保健食品零售□保健食品批发许可证编号GDFDA健证字[]第DG号原发证日期年月日有效期年月日遗失及登载遗失声明情况说明：（盖章）年　月　日表一：《保健食品经营企业卫生许可证》补发登记表表二：申请人提交材料目录序号申办材料目录是否提交备注1《<保健食品经营企业卫生许可证>补发申请表》（共3页：封面、补发登记表、申请材料目录）2《行政审批网上申报回执信息》3法定代表人或企业负责人身份证复印件4刊登遗失声明报刊的原件（《保健食

3、品经营企业卫生许可证》遗失的）5《保健食品经营企业卫生许可证》原件（《保健食品经营企业卫生许可证》损毁的）6《授权委托书》原件