药物评价和药物安全.pptx

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1、药物评价和药物安全:临床和药物流行病学前景MitchellLevine,MDMScFRCPCFISPEProfessor,ClinicalEpidemiology&BiostatisticsMcMasterUniversityDirector,CentreforEvaluationofMedicinesHamilton,Canada药物评价和药物安全I.药物安全性相对的和动态的问题II.药物安全性的临床决策III.在评价药物安全中基于证据用药药物评价与药物安全PartI药物安全是相对的和动态的问题利益风险$价格观点

2、不管潜在的风险药物的真实益处药物治疗利益风险华法林治疗房颤预防休克出血ACE抑制剂治疗慢性心衰死亡率肾功能钾胰岛素和口服降糖药治疗2型糖尿病CV死亡率低血糖NSAIDs关节炎ADLGI出血肾功能SSRIs治疗抑郁症ADLCNS和GI不良反应药物安全是一个相对的问题，也被暂时的因素影响一个开发出的治疗急性心肌梗塞的新药.这个药与目前标准治疗增加1%的死亡率.这个药批准吗?如果不批准，这是一个“出生次序”的偏移的例子.第一次上市的药物与后来上市的相似药物实行了不同的标准.Califf,R.M.etal.

3、Circulation1996;94:1233-1238Overall1-yearmortalityintheGlobalUtilizationofStreptokinaseandt-PAforOccludedCoronaryArteries(GUSTO-I)trialbytreatmentassignment利益风险$价格观点利益风险$价格Perspective观点时间药物评价与药物安全PartII药物安全的临床决策利益风险$价格合理使用?上市后评价如何使用药物是相对药物安全性的关键性决策西沙比利:危险的药物

4、或者错误使用的药物?西沙比利促进胃肠道运动的药物341例心律失常报告；80例死亡2004年7月药厂中断了市场通过研究的有限的进入项目西沙比利RCTs没有信号每111,000处方1例不良事件并且每428,000处方1例死亡适当的QT延长CYP3A4低物克拉霉素–浓度增加3X西沙比利使用研究描述累计标签改变的影响西沙比利禁忌症:CYP3A4抑制剂QT延长药物合并死亡率西沙比利使用标签改变前后螺内酯:危险的药物或者错误用药?接受ACE抑制剂的CHF患者螺内酯的处方率接受ACE抑制剂的住院CHF患者高血钾的发生率接受A

5、CE抑制剂的住院CHF患者再次住院率食欲抑制剂:危险的药物或者错误用药?原发性肺动脉高压暴露>90天OR=2.5(1.9–3.3)暴露<90天OR=1.4(0.8–2.6)主动脉返流选择性Cox-2抑制剂:危险的药物或者错误用药?APPROVeAPTCEventsTimetoEventPlotVIGOR证实CV/血栓事件TimetoEventPlotVioxx胃肠道的利益罗非西布对照萘普生,随访中位数9个月证实胃肠道事件:相对危险度=0.5(0.3to0.6)复杂事件(穿孔、梗阻、严重上消化道出血):相

6、对危险度=0.4(0.2to0.8)选择性Cox-2抑制剂:风险–效益评价绝对危险度不同=RR基线风险CV事件的RR接近2.0GI事件的RR接近0.5因此，这是病人这些事件的基线风险决定是否选择性Cox-2抑制剂产生一个可接受的风险：效益比率。天然保健产品:危险的药物或者错误用药?加拿大安大略省60岁以上成人使用天然保健产品51%使用天然保健产品19%使用者同时因为同样的健康问题服用处方药32%使用者没有向医生公开使用天然保健品情况药物–天然保健品（NHP）的潜在的相互作用11,424adultsin2000

7、-2001年加拿大国家人口健康调查11，424例成人9.3%的调查参与者报告过去2天至少使用一种NHP。NHP使用者中，57%也使用非专利药物，相同时间内系统的暴露。合并使用者中最小28.4%的鉴别出一种潜在的药物-NHP的相互作用StJohn’sWort和TSH评价?4/37病例和2/37对照暴露在StJohn’sWort3-6个月，在TSH测定前OR=2.12(95%CI0.36–12.36)病人提高TSH二磷酸盐:危险的药物或者错误用药?二磷酸盐与食管炎有关，有些十分严重需要住院上市前临床试验中的问题频率更高

8、RCTs围绕3个有关风险因素可能包含或者排除标准:特殊剂量适应症的黏附排除存在前胃肠道失调排除同时使用NSAIDs或者含ASA-混合包装二磷酸盐使用研究研究目的是在加拿大一个省绝经后骨质疏松妇女使用二磷酸盐，同时也合并胃肠道失调或者接受NSAID治疗。5400例使用二磷酸盐治疗骨质疏松的绝经后妇女GI药和NSAID使用FrequencyofCo-Medica