黄芪在《金匮要略》中的方证与运用.docx

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1、黄英在《金匮要略》中的方证与运用冲逆、头项强急，胸前缺盆处亦有凝结者，水气从胸上聚于头项，肌肤不润而失于淖泽，甚则肌肤甲错，月奏理不固此乃阳气未盛，正气未达皮肤，升降失司，表虚下衰，属桂枝加黄英汤证。此证宜用循（扪）诊法，以审肌肤。然肌肤之诊非文辞所能尽言，只以手扪之，便可了然于心中。古云：“循尺肤之滑涩，审肌肉之坚脆。”即此之谓也。简而言之，以手掌平按于肌肤，从胸至腹，轻循数遍，便可察肌肤正气之兴衰。肌肤湿润充实者，则为正气旺盛，肌肤干涩粗糙者，则为月奏理不固。尤以胸肺间隐隐有水气者，则有胀满之证，水气由

2、此上犯，从肩背颈项至头部受邪，或在肩背发为酒刺样细疹。大凡用心诊察此类病证，验之数人，便可断判正气盛衰虚实矣。而参以脉诊，察卫气之强弱，益且详尽。丹溪所谓：“肥白而多汗者，宜黄英，黑瘦者慎用”之说；为其一偏之得，不可尽信之。黑瘦肥白皆应据皮肤有无水气。且自汗，盗汗皆由正气劳伤而致，虽皆可以黄英治疗，然非仅去其水气，但以助正气补劳损，使其旺于肌表为主。故表气和而汗自止，肌肤实而水自去。何以只去皮肤之水而主以黄英乎？《金匮要略》云：“黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节”。黄汗之病，因于表虚。两胫冷，为阳虚于

3、下。大凡表虚者，则冲气上逆，气逆则下部自冷，此为内因。即令发热，并非外因之邪，此病以汗从历节出，故属历节病。属者，属下之意，以示并非正证。历节乃历节疼痛而黄汗出之病名，其详论略。“食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也。”“又”即“再”。食事已而汗出，又常常入暮而烦躁，寐中盗汗出。此乃劳气使然。盗汗即睡眠中出汗。劳气与前述荣卫俱劳之“劳”意同。正气者，卫外固护肌肤，气血津液迥流行于体内，而不外泄于腠理。劳者，即正气疲劳，失其守护之功。不可误认为心气之劳。暮而汗出者，盖由热所致，虚热之汗，多出于午后至日暮。且盗

4、汗乃寐中出汗，故放于暮字下。“若汗出已，反发热，久久其身必甲错，发热不已者，必生恶疮。”凡发热汗出而解者，为其常，今汗已出，反发热者为其变，故曰“反”。然则发热并非表证，因气血郁滞所致。气血郁则正气受损。此热，此汗久不止者，津液枯竭，其身必甲错，甲错即肌肤如鮫皮状。发热不止乃气血郁而不得散，故必发恶疮痈脓。“若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤，瞤即胸中痛。若未汗前身重，汗出已辄轻者，其身重乃因肌表水郁所致。此证久久不止，必身瞤动，瞤即肌肤跳动，此乃水气入经、冲逆之候；若身瞤动时，每发胸痛者，其瞤为水气冲逆所致

5、，故同时气上冲胸。身瞤动之下以“即”字衔接，乃瞤与痛间紧接之谓也。此句稍见虚候，较前句所述，加重一等。'又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋驰痛，如有物在皮中状。剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。”此段为承前四段，为论又重一等之剧证，故上接以“又”宇。“腰以上必汗出，下身无汗。”与前述“两胫自冷”相对，无下部冷而汗出之象，足见比腰以胫冷更深一层。驰者，松驰也。腰髋者，枢机也。如驰而痛，此因瘀水兼郁热所致。“如有物在皮中状”为麻痹之状。循按肌肤，皮中似有物相隔，非自身感觉。此乃瘀水聚于

6、腰部，下部阳气虚少之故。“剧者不能食”乃因冲逆势剧，胸中窒塞，故不能食。所谓“不能”，即欲食不能，并非无食欲。《金匮要略》曰：“身肿而冷，如固痹状，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗。”此与前述“胸中痛”'相较，其证又重一层。身疼重亦因瘀水及郁热所致，与前述“身重”对应，烦躁者，与前述“暮盗汗”相应，例所谓“暮躁”是也。盗汗乃眠中汗出，尚未至烦躁。可知今之烦躁，亦更深一层。例所谓“暮躁不得眠”即此之谓也。小便不利为气不下降所致。上述兼有表证，且汗出者，名为真黄汗病。而其治法，调和营卫，散郁行滞、疏

7、达气血，冲气自平，故施以桂枝汤原方。更加黄芪以固表气，实腠理。阳气旺于肌肤，则冲气自降，腠理固密，则瘀水畅流，小便通利，诸证悉愈。案：黄芪二两，《外台》作五两为是，今从而改之。案：原文谓胸中痛，剧者不能食，为黄汗。此与胸中窒而不能食，食则聚痛，暮躁不得眠相同。与《伤寒论》梔子豉汤证“发汗吐下后，”虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬。”及“烦热而胸中窒”、“心中结痛”证相同。黄汗因其汗而致烦热、胸中窒及胸中痛，隐含梔子鼓汤之证。且后世医家有云：“若与黄芪令人胸满。如丹溪曰：黄芪补气，若面黑形实者服之，令

8、人胸满。黄芪质地轻浮，虽能助正气以达肌表，若胸中之郁不解，则其气升腾，留聚胸中，蕴积不散，是以致胸满或纳呆，故此医者不唯知其补气之功，且须能避其害而用之。随其见证,于黄芪方中合栀子豉汤与之，纵令黑瘦多气之人，亦无妨碍，此系友人延生堂发明，余屡用屡验。因不敢独擅其美，故并记于此，以飨同道，以欲叨延生堂之嘉贶云尔。黄芪桂枝五物汤黄芪桂枝五物汤，治血痹身体麻木不仁。其方乃桂枝加黄芪汤中去甘草增生姜而成。余就其加减考其方