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时间:2018-01-07
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1、心脏病术后4例电风暴患者诊治体会 摘要:电风暴亦称之为室性心动过速(VT)风暴、交感风暴,病情凶险,是由于交感神经极不稳定所导致的恶性心律失常,需积极救治。2006年ACC/AHA/ESC室性心律治疗和心脏性猝死预防指南明确定义为:24h内发生的室速/室颤≥2次并需要紧急治疗的临床症候群。近年来在心脏病围术期患者中偶有发生,已引起医务人员重视,本文针对4例电风暴患者治疗进行分析。关键词:电风暴;诊治1临床资料4病例1:47岁男患者”反复心前区不适3年,加重2d”入院。心电图示:Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5~V6导联T波低平倒置,超声心动图检查提示:射血分数60%,短轴缩短率30%,心腔
2、大小正常,心脏各瓣膜无反流,左室壁和室间隔运动正常。人院后第2d行冠状动脉造第2d冠状动造影示:左主干远端90%狭窄,左前降支近中段75%狭窄,回旋支中段75%,右冠状动脉中段小于50%狭窄。入院5d后,非停跳下行冠脉搭桥术,术中出现心室颤动,予以电击除颤,室颤消失。在手术室关胸后出现短暂阵发性室性心动过速,静脉注射艾司洛尔及胺碘酮后,室性心律失常消失;3min再次出现室性心动过速、心室颤动,给予药物、电击并行主动脉内球囊反搏辅助治疗均无效,急性开胸探查,重新启动CPB,心脏停跳下取SVG与RCA吻合后,室颤消失。3d后撤除主动脉内气囊导管,2w后痊愈出院。术后1个月复查超声无异
3、常发现。病例2:58岁男患者”活动后胸闷气短5年,加重1个月”入院。ECG示快速心房纤颤多源室早心脏超声示二尖瓣脱垂,左房及左室增大。冠脉造影示:LM、RCA未见狭窄,LAD近段30~40%狭窄,肌桥样改变,LCX大于75%。CPB下行二尖瓣置换+冠状动脉搭桥术,先行SVG与OM吻合,后保留瓣叶及瓣叶下结构,植入StJude29双叶机械瓣,停机后出现室颤,予艾司洛尔、多次电复律无效。重新启动CPB,暴露LAD,用SVG与之吻合。循环稳定后,停机,室颤消失。2d后撤除主动脉内气囊导管及气管插管,2w后痊愈出院。病例3:49岁男患者”活动后气短5年,加重伴夜间不能平卧10d”入院。心
4、电图示心律失常,心房纤颤。心脏超声示二尖瓣瓣口面积1.4cm2,二尖瓣平均跨瓣压差为18mmHg,探及少量反流,主动脉版跨瓣膜压差为18mmHg,探及少量反流左心房为58mm.肺动脉压力45mmHg。冠状动脉造影提示左前降支2cm长肌桥,收缩期受压,至官腔狭窄,约40%,其余冠状血管正常。CPB下行二尖瓣+主动脉瓣置换术,保留部分二尖瓣后叶及全部瓣下装置,植入进口双叶机械瓣StJude27号;切除增厚的主动脉脉瓣,植入StJude194号Regent双叶机械瓣,术中应用CO2。胸骨闭合时出现室颤,电复律无效。重新建立CPB,心脏超声探查见主动脉瓣及二尖瓣启闭良好。辅助循环30mi
5、n,停机观察,室颤消失。病例4:75岁女患者”反复胸闷气短2年,加重1w”入院。心电图示心律失常,室性早搏。心脏超声:示二尖瓣脱垂,肺动脉压力为90mmHg,三尖瓣中度返流。CPB下行二尖瓣置换+三尖瓣成形术,保留全瓣叶下结构,植入StJude29号生物瓣,探查见三尖瓣扩张,植入佰仁思29国产三尖瓣硬环29号,停机后出现室颤,多次电复律无效。重新启动CPB,拆除三尖瓣成形环。循环稳定后,停机,室颤消失。2讨论心室电风暴作为急性临床事件,病死率高。电风暴发生时心电活动急剧、严重紊乱,来势凶险,恰似风暴。大多表现为交感神经兴奋性增高的特点,心电监护或心电图描记为室速或室颤等,多数由于
6、心肌缺血、原发性心电疾病、心肌病或致心律失常性右室心肌病、外科手术、药物诱发、近期心力衰竭恶化、低钾低镁血症、心脏颅脑创伤等因素促发[1]。4在电风暴的急性期,要第一时间实施有效电复律,终止室速或室颤,改善血流动力学,保证重要器官的血液供应。在电风暴发生时,合理应用抗心律失常药物,交感风暴发作时,平素治疗室速的药物如:利多卡因、胺碘酮等往往无效或疗效不佳,容易误认为是基础心脏病或心律失常严重的结果[2],这就要求医生早期明确诊断,及时发现病情变化。在经过电除颤、药物如胺碘酮等治疗后仍无效,应积极治疗原发疾病,改善心肌供血及心脏功能等。本文第1、2例患者,第1例LAD近段30~40
7、%狭窄,肌桥样改变,第2例右冠状动脉中段小于50%狭窄,术中见血管血流较通畅,未实施干预。在电风暴发生后均予电复律及药物治疗,无效后行二次手术重建冠状动脉支血供,使心肌供血得到改善,从而控制电风暴的发生。因此,针对冠脉狭窄4
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