最新新中医护理文书书写规范幻灯片.ppt

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1、新中医护理文书书写规范内容提要新护理文书书写规范护理文书中如何体现中医特色等级医院检查中的三个中医特色中医特色的健康教育和康复指导新规范产生背景安徽省中医院组织护理专家在学习《安徽省护理文书书写规范》的基础上，结合中医医院特点制定了本规范，以规范护理文书书写，确保病人安全，更好地提供符合病人需求的护理服务。体温单1.术后日数：1 2 3 4 5／Ⅱ 6／l 7／2 8／3，更换体温单时只写第二次手术日期。2.增加疼痛评分：1-3分，每天评估1次；≥4分，每天评估2次，将分值用红笔绘制○绘制成曲线图在体温单上。体温单改动取消体温单上的舌像和脉象，放在入院评估

2、单里，如舌苔和脉象有变化在护理记录单上记录。增加抗生素的使用，由医师填写。疼痛评分疼痛护理措施疼痛知识宣教临时医嘱单1.输血需两人交叉核对后方可执行，核对人均应在“执行签名栏”内签名。2.各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，阳性结果用红笔记录为“（+）”；阴性结果用蓝黑笔记录为“（-）”。其执行时间栏内签写皮试时间，双人签名。3.临时医嘱执行时间不打印，改手签时间；必须双人签名：核对者在上∕执行者在下手签名。住院患者评估单1.住院患者生活自理能力评估单（一周一次）2.住院患者压疮高危因素评估单（分值改动）3.住院患者跌倒/坠床高危因素评估单4.住院

3、患者管道滑脱危险因素评估单住院患者入院护理评估单1.增加评分：疼痛、自理能力、压疮(改评分标准）、跌倒∕坠床、管道滑脱（无各种管道评分为“∕”，不上评估单）。2.护理常规选项打钩。3.增加专科护理及辨证施护栏。4.外带压疮或不可避免压疮在电子病历填写，并上报护理部5、除入院评估单外各种评估单每周动态评估不少于一次。6、各种评估单归档。各种护理记录单1、急诊手术、急诊危重抢救时不要填写入院评估单。2、病区急诊手术直接写围手术期护理记录单：四类手术72小时、其他手术24小时，如不够书写接外科护理记录单继续完成；如有病情变化随时记。3、急诊由绿色通道直接送手术的

4、病人，入院评估应在手术室按手术室护理记录单记录，手术室必须携带“患者转科交接护理记录单”与病区交接，并归档。4、由急诊抢救后的患者转入病区时，由急诊科填写“急诊危重病人抢救护理记录单”，此单急诊科保存，不归档。必须携带“患者转科交接护理记录单”与病区交接，并归档。各种护理记录单5、危重患者入院后直接写“危重抢救护理记录单”，等病情稳定转护理记录单。6、取消患者出院评估单，改用住院患者健康教育路径单（本科室优势病种上疾病健康教育路径，其他疾病按内、外科健康教育路径单执行）。7、根据病情增加内、外科护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单。8、护理会诊单

5、（不归档、护理部和科室备案）各种护理记录单9、手术患者术前术后护理访视单（归档）10、手术安全核查表（归档）。11、患者转科交接护理记录单（取消黄色交接登记表）12、产科住院患者护理记录单13、产程观察护理记录单14、产程图15、新生儿二十四小时监护记录单16、新生儿护理记录单特殊护理记录单1.血液透析记录单2.PICC穿刺记录3.急诊、危重患者抢救护理记录单4.患者转科交接护理记录单5.介入手术护理记录单6.心脏介入护理记录单7.围手术期护理记录单围手术期护理记录单围手术期护理记录单科室：床号：姓名：年龄：性别：住院号：入院日期入院诊断手术日期手术名称术

6、前护理：术前手术、麻醉相关知识宣教术后配合：当日生命体征：T℃P次/分R次/分BPmmHg体重kg术前准备：腕带：□有□无手术部位标记：□有□无备皮：□有□无沐浴：□是□否更换手术衣：□是□否肠道清洁：□是□否膀胱排空：□是□否去除假牙、首饰：□是□否放置鼻胃管：□有□无放置导尿管：□有□无备血情况：□有□无实验室检查单：□有□无手术征求意见单签：□有□无术前给药————————执行时间————签名——————；——————执行时间————签名——————手术室接病人时间病房护士签名——术后护理：时间/日期T℃P次/分R次/分BPmmHgSPO2％伤口静脉

7、置管管道其他病情变化及措施签名名称护理名称性状量ml心脏介入手术护理记录单科室床号住院号姓名性别年龄术前诊断手术名称手术日期手术医生配合护士环境准备：温度：湿度：使用高值医用耗材：介入材料数量介入材料数量介入材料数量介入材料数量压力泵抽吸导管房间穿刺针三腔起搏器导引钢丝主A反搏管房间隔穿刺鞘埋藏式除颤器指引导管标测导管Navx体表电极CRTD球囊肺A标测管起搏电极输送系统国产支架射频消融导管单腔起搏器封堵器进口支架冷盐水消融导管双腔起搏器Arry急救器材、药品、物品处于完好备用状态□是□否特殊用药：其他用药：心脏介入手术护理记录单病人准备：1、核对病人信息

8、□皮肤准备□床上排便□术前用药碘过敏史：2、常规化验：评估病人：心