【5A版】护理文书书写规范幻灯片.ppt

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1、绥阳县人民医院医院内四科护理文书书写规范节约护士书写时间提高基础护理质量一、护理病历更改的目的1关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败2直接反映医护人员的医疗质量、服务水平3医疗费用药品报销的凭证二、护理文书书写的重要性基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范三、护理病历书写基本规范一、体温单二、医嘱单记录要求三、护理记录单要求内容结构体温单体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、体重、出入量、腹水情况等。在患者住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病

2、历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量页码等。一、书写内容二、书写要求按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下。（一）楣栏楣栏项目包括：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）。（二）—般项目栏—般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010-10-26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日城填写月-日（如10-26），其余只填写日期。2、住院天数：自入院当日开始计数，

3、连续填写至出院日，用阿拉伯数字“1，2……”填写。3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。(三)生命体征绘制栏1、40℃～42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转院、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。2、体温、脉搏、呼吸的记录（1）体温：口温以蓝“●”表示，腑温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。每小格这0.2℃，按实际测量

4、度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃～42℃之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。（2）脉搏：以红色“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红色“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔在体温符号外划出“○”。（3）呼吸：用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录。第一次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以®表示

5、，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画®。（四）特殊项目栏特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。1、血压记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，此后根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。记录方式：收缩压/舒张压（如，130/80）。单位：毫米汞柱（mmHg）。2、入量记录频次：根据医嘱记录入量。应当将前1日24小时总入量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。单位：毫升（ml）3、出量记录频次：根据医嘱记录出量。应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。单位：毫升（ml）4、

6、大便记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次，“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。单位：次/日。5、体重记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况：如因病重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。单位：公斤（kg）。6、身高记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。单位：厘米（cm）。7、空格栏可

7、作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。体温单格式（一）见表2-1。体温单格式（二）见表2-2。体温单示例（一）见表2-3体温单示例（二）见表2-4三、格式四、示例1、体温单眉栏：填写齐全、准确。2、体温单一般项目栏：填写符合要求，住院日期、住院天数、术后天数记录应准确无误。3、体温单生命体征绘制栏（1）40～42℃之间填写内容齐全，正确无误。（2）曲线绘制。点圆、线直、粗细均匀，次数符合要求。电子体温单绘制及时，与原始数据符合，满7天打印。（3）呼吸记录符合要求。五、质量考评4、特殊项目栏（1）血压记录符合要求。（2）出入量记录符合要求。（3）大便记录次

8、数按要求记录，灌肠的大便次数、人工肛门