【5A版】电子护理文书书写规范.ppt

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1、电子护理文书书写要求与规范护理文书的价值和作用是病历的重要组成部分是治疗诊断和实施护理措施的科学依据具有法律依据的作用科研、教学护理文书的价值和作用护理记录单是住院病人医疗文书记录中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过程，反映病人的病情的演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应。护理文书的价值和作用护理文书书写是护士日常工作的重要组成部分，不仅反映了护士的工作态度，对病情动态变化的记录，还体现了护士业务能力、文学书写能力等综合素质。护理文书是医疗纠纷提交的资料主观病历客观病历与护理有关的资料患者有权复印体温单医嘱单护

2、理记录单手术及麻醉护理记录单随着医院信息化建设的发展，电子形式的护理文书不断成熟和完善，我院已全面开展护理文书信息化、无纸化系统，从而将护理人员从繁琐的工作中解脱出来，使书写的电子护理病历整洁清晰，但也出现了以前手写所没有的问题。基本要求基本要求基本要求基本要求使用安全（一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。（二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。未注册护士不得进行护理文书书写。使用安全（三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登陆，护理记录系统可自动签名，书写完毕及时提交，方便保存和避

3、免误删。（四）体温单、护理记录单等文书满页打印入病历保存。使用安全（五）如遇患者需要复印病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印，已经复印的护理记录内容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的护理记录，可以续写。（六）护理电子病历新增设护士长的修改权限，护士长保管好本人工号密码，谨防泄漏。质控规范（一）病例首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长。出院患者质控审核必须在出院日内完成。质控规范（二）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改

4、，需在电子病历工作站提交申请，护理部确认退回病历，方可修改。质控规范（三）护士长有权限按规定修改护理电子病历。1、体温单2、医嘱单3、护理记录单4、交班报告本护理文书包括体温单书写要求（一）在电子病历系统的体征录入主页面表顶注释的相应时间栏内填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡、请假、外出等，除手术、分娩、出院、请假、外出不写时间外，其他均应写出相应时间，采用24小时制，要求具体到时和分。体温单书写要求（二）若患者搬床，则应在体征录入主页面转入床号处填写新的床号。体温单书写要求（三）入院即行急诊手术的患者，接诊护士在体征录入

5、主页面同时录入“入院于×时×分”和“手术”。入院于×时×分手术体温单书写要求（四）手术日期栏记录要求：手术或分娩患者在手术当日体征录入主页面录入“手术”或“分娩”二字。此期间如做第二或第三次手术应在相应时间栏内录入手术2、手术3等。手术分娩手术2手术3体温单书写要求（五）患者请假或因故离院，须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单对应时间栏内录入“请假”，同时，将相关手续附于相应体温单的背面。请假体温单书写要求（六）体温、脉搏、呼吸录入要求录入准确是第一体温单书写要求发热患者采取降温措施30分钟后所测量的体温直接录入在体

6、征录入界面的物理降温栏内。体温、脉搏、呼吸录入要求体温单书写要求体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在体征录入界面相应时间表底注释栏内录入“不升”。体温、脉搏、呼吸录入要求体温单书写要求发热患者，因受体温单记录时间及空间的限制，不能在体温单上显示时，需将所测的体温记录在护理记录单上，并按发热患者要求测T、P、R。体温、脉搏、呼吸录入要求体温单书写要求若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单表顶注释栏相应时间栏内填写“拒测”、“外出”或“请假”等。体温、脉搏、呼吸录入要求拒测外出请假体温单书写要

7、求脉搏短绌时在体征录入相应栏内同时录入脉率和心率。体温、脉搏、呼吸录入要求8496体温单书写要求使用呼吸机的患者，呼吸以黑R表示，在体温单表底注释栏内录入R。体温、脉搏、呼吸录入要求R体温单书写要求新入院患者T、P、R每日测量2次，连测三天后无异常，改为每日下午15:00测一次，记录在体温单上。体温、脉搏、呼吸录入要求体温单书写要求预术患者在手术前当日19:00及次晨07:00测生命体征(如为当日医嘱下午手术者，中午班测一次)，并描绘、记录在体温单上。体温、脉搏、呼吸录入要求体温单书写要求手术后患者T、P、R每日4次测，连测三

8、天（含手术当日），体温正常后，改为每日1次测。体温、脉搏、呼吸录入要求36.4822036.5781936.8852036.38019体温单书写要求凡5岁以下患儿只测体温，5-7岁患儿应测T、P、R，7岁以上（含7岁）新入院患儿测T、P、R、BP，病危患儿均要测T、P、R。体