【5A版】护理文书书写规范及要求.ppt

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1、1护理文件书写规范及要求泌尿外科唐玉蓉1现状近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。3主要内容护理文书书写规范的修订依据及重要性12护理文书的概念及意义3护理文书的内容及要求4护理文书常见问题分析依据《卫生部关于加强医院

2、临床护理工作的通知》（卫医政发【2010】7号）《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发【2010】11号）规范护理文书《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）1关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败2直接反映医护人员的医疗质量、服务水平3医疗费用药品报销的凭证护理文书书写的重要性减轻临床护士书写护理文书负担护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务密切护患关系，提高护理质量目的7护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它是护理工作的全面记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据；是病历资料的组

3、成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。护理文书的概念及意义：8护理文书书写要求书写护理文书应当客观真实准确及时完整规范病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。护理文书应由在本机构注册的执业护士书写并签名。因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。护理文书有哪些体温单长临时医嘱单评估单护理记录单均可以采用表格式护理文书书写什么观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情）为病人做了些什么（护理措施）做了以后病人又怎么样了（效果评价）一、

4、体温单内容及要求体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。内容包括：眉栏一般项目栏体温、脉搏绘制栏特殊项目栏（一）眉栏内容姓名性别年龄科别病室入院日期病历号填写要求填写整齐，用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表示，不书写计量单位。日期2010-12-2627282930312011-1-1住院日数1234567手术后日数住院日期首页第一日需填写年—月—日跨年及跨年度第一日需填写年—月—日跨月的第一日应填写月—日（二）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等14（三）生命体征绘制栏（1）40℃-42℃之间的记录红色笔顶格纵

5、向填写患者入院、转入分娩、出院、死亡等，竖线占两格。时间的记录精确到分，与医师记录一致，用中文书写。转入时间，“转入—×时×分”（转入科室填写）；死亡时间，“死亡—×时×分”15（2）体温、脉搏、呼吸的绘制体温①、体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。②、一般新入院患者测体温4次/日，连测3天如体温正常改为2次/日，直至出院；发热：37.0℃以上者测4次/日，38.0℃以上1次/4小时，正常3天后改为2次/日。（2）体温、脉搏、呼吸绘制口温——用蓝色

6、“●”表示腋温——用蓝色“×”表示肛温——用蓝色“○”表示体温不升——在35℃线处画蓝叉“×”，并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画“↓”，长度不超过两个小格。若患者长时间离院，在35-34之间用红笔纵向注明“外出”，以后的体温脉搏不再与外出前相连。体温17物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温钱温度的同一纵格内，用红虚线与降温前温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）（2）体温、脉搏、呼吸的绘制18脉搏①、脉搏符号：以红点“●”表示，心率用红“○”表示，相邻的脉搏或心率之间用红直线相连。脉搏短绌时，在脉率和心率两曲线之间用红笔填上直线。②、脉搏与体温重叠

7、时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。（2）体温、脉搏、呼吸的绘制19（2）体温、脉搏、呼吸的绘制呼吸（1）以蓝点“●”表示在相应的栏目内（2）使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画®。（四）特殊项目栏大便次数血压总入量总出量引流量体重身高空格栏记录患者前24小时的大便次数，无大便——“0”灌肠——“E”灌肠后大便一次——“1/E”灌肠两次后大便三次——“3/2E”灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次——“12/E”大便失禁或人工肛门——“﹡”大便次数记录频次新入院患