护理文书书写规范(包含电子护理文书)

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1、护理文书书写规范王进菊近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。现状要求归入病历的护理文书体温单医嘱单护理评估单、患者入院告知书健康宣教单护理记录单手术护理记录单、手术病人交接记录单风险评估单产程观

2、察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录单规范护理文书书写的重要性1.完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。2.规范的护理记录是维护护患双方合法权益。3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。5.规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。6.规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。护理文书书写原则客观

3、就是将病人所患疾病实实在在的反映出来真实是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪造记录！！准确指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉及时护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性。完整楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。护理文书书写的基本要求使用中文和医学术语；护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；书写过程中如出现错字时，应当用同色笔双横线划在错字上，

4、正确书写，每页修改不得超过三处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。数字、时间、姓名禁止修改。记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。如2014.1.1016:00护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字，如二级护理。护理文书应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名／学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！！修改用笔要与书写

5、用笔一致。护士长定期要对护理文书进行审阅，用红色笔修改和签名。护理文书书写内容包括体温单医嘱单（长期、临时）护理记录单（重症护理记录单、一般护理记录单）、手术护理记录单、手术病人交接记录单转科病人交接记录本护理评估单、患者入院告知书、风险评估单护士交班本健康教育实施单输液卡、翻身卡、吸氧卡产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录单体温单书写内容及要求体温单书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸

6、、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。体温单电子录入：只要录入数据准确完整，自动生成体温单；电子体温单整体录入，省时省力；异常体温提醒：在其他选项，输入最近3天内37.5℃以上，点击查询，即可自动搜索出异常体温；但不能搜索出正常范围内的体温，不能作为挑体温的依据。每周需测录1次体重；有过敏史或药物过敏者填写药物名称，2种以上药物过敏者填多种药物；皮试过敏也要在相应日期药物过敏栏填写药物名称，并在床尾悬挂警示标示！手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数手术（分娩）当日为术日，术后次日为术后

7、第1天；在上注释栏选择“手术或分娩”；电子体温单不会自动记录术后日期，需手动录入，直至14日。住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“手术2”，次日为手术后第一日，填写“1/2”，以后依次填写至“14/2”日为止。1、“体温/脉搏”栏的书写规范在“40℃～42℃”之间，在上注释栏内纵行录入“入院、转入、分娩、死亡”时间。时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写，数字用汉字，不能用阿拉伯数字。转出科室不需要录“转出时间”，“转入时间”由转入科室填写，出院可不注明时间。体温单的入院时间要和

8、入院评估单、医师记录一致。高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温录入电脑，自动生成降温显示，即在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。加测体温的录入：可按测体温的时间录入，生成体温单。③≦35℃为体温不升，体温不升时，在下注释栏录入“不升”，前后体温不相连！④体温若突然上升或下降与病情不符时应给予复测，必要时守在病人身边测量。电子体温单前后2次体温相差1度，会出现异常体温提醒符号。⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，画在相应时间栏内，如果长时间离院或请假