中医护理文书书写规范.

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1、中医护理文书书写规范主要内容n护理文书的概念n中医护理文书的演变过程n中医护理文书的组成n中医护理文书的格式及书写要求n中医护理记录书写的原则n护理文书书写的基本要求n文书书写的注意事项护理文书概念n护理文书与病案Ø护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。Ø病案：病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档。——护理文书概念解释n关于护理文书概念的解释：由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价

2、值，医院一般不予保存。Ø正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单等Ø临时文书：如入院介绍、出院指导、巡视卡等中医护理文书演变过程n第一次修订：1984年8月定稿，由湖南科学技术出版社出版。《中医护理常规和技术操作规程》n第二次修订：1993年10月定稿，湖南科学技术出版社出版。《中医护理常规、护理文书书写、技术操作规程》n第三次修订：1999年6月定稿，中医古籍出版社出版《中医护理常规、技术操作规程》中医护理文书的组成根据卫生部《病历书写暂行规定》的文件精神，结合中医护理特点，中医护理文书主要包括：◆存放在住院大病历内的护

3、理文书：n体温单n医嘱单（医护）n护理记录单Ø危重患者护理记录单Ø一般患者护理记录单n手术护理记录单——护理文书组成◆不存放在住院大病历内的护理文书：n入院评估表n健康宣教单n出院指导n入院介绍n输液巡视卡n卧床病人翻身卡护理文书书写规范与既往不同之处n基本要求不同Ø明确了文书书写的原则：客观、真实、准确、及时、完整。Ø规范了文书书写的用笔、用字、修改符等。Ø护理记录单成为住院病历中不可缺少的内容。n文书格式和内容方面的不同Ø与中医古籍出版社出版的《中医护理常规、技术操作规程》比较体温单—Ⅰn手术后日数连续填写10天，如

4、在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。示例：1/52/61/6/10n请假不写时间（以医嘱时间为准），在体温单40—42℃之间相应格内用红钢笔纵式填写。n常规体温每日测试二次（7AM、3PM）。n新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸四次，次日后体温正常者改常规测试。n发热病人每4小时测试一次。如病人体温在38℃以下者，11PM和3AM酌情免试。体温正常后连测三次，再改常规测试。体温单—Ⅱn呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑钢笔上下错开填写在相应时间纵列内。n血压、体重的记录：按医

5、嘱或者护理常规测量，每周至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。n总出入量的记录：将24小时各入量、出量项目综合后（7AM）填写于该栏目的相应格内。n入院、出院、手术等在42℃线下顶格书写，占一个空格。医嘱单—Ⅰn临时备用医嘱（SOS）：仅在医师开写起12小时内有效，必要时用，过时尚未执行则失效。需要时，护士执行后在医嘱后面写明执行的时间并签全名。如12小时内未用，则在该医嘱后面用红钢笔写“取消”两字标明，并用红钢笔在其后签全名。n重整医嘱由医师执行。n同

6、一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行写明时间，护士于头尾两行签字，中间可用“〞”标记表示。注意：每项长期医嘱的终止和临时医嘱的执行日期、时间、护士签名均应具体填写。医嘱单—Ⅱn凡已注明有效期的长期医嘱，到期自动停止。医师在下医嘱时即注明停止日期时间。护士执行医嘱时，在治疗本上即注明停止的日期时间。护理记录单—概念护理记录是护理人员把病人发生的病情、发生的事件、医护人员处理方法和病人接受护理的结果，以及护理人员指导病人健康教育的内容，动态地、精练地、有系统且有意义地表达。中医护理记录书写的原则n客观性n真实性n时效性

7、n准确性n完整性n特色性护理记录单—书写的基本要求Ⅰn使用蓝黑或碳素墨水笔记录。n文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，眉栏齐全无漏项。n无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。中医术语使用依照有关标准，恰当准确。n词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。n记录之后如有空白（如空一格），要求用双斜线标示（自右上至左下），两线之间约1.5公分，不能再加其他内容。护理记录单—书写的基本要求Ⅱn书写过程中若出现错误的修改方法：Ø如本人书写时发现错误，自己在错误处用蓝黑墨水笔画两条横线（修改符）后继续书写。如：呼吸呼吸

8、急促Ø如本人书写后发现错误，自己在错误处使用蓝黑墨水笔画修改符后，在错误处上方写上修改字词，并标明时间。如：呼吸2004、5、19、9AM护理记录单—书写的基本要求ⅢØ如上级护师检查后修改，应由上级护师用红钢笔在修改处画两条横线，修改处上方写上修改字词、修改时间、修改者签名。如：呼吸李平2004、5、19、10AM修