更新新护理文书书写规范程课件

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1、护理文书书写规范www.themegallery.com概述护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。护理文件书写的基本要求www.themegallery.com护理文书书写基本规范护理文件书写的基本要求1护理文件书写的重要性2护理记录中常见的问题3www.themegallery.com真实反映医院的服务质量和医疗质量护理文书书写的重要性直接反映医护人员的工作水平和医疗实际质量法律的可靠证据,是病人是否受到伤害,伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的重要依据医疗费用

2、的凭证,是医院收入的依据,患者支付的凭证书写规范及要求：护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。保持记录内容的一致性。用蓝黑墨水书写。护理文书书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录时间应用24小时制。书写规范及要求：护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确,记录者须签全名。书写过程中出现错字时，应用原色笔在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执业

3、资格并经注册的护理人员审阅，双签名。书写规范及要求：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时需用红色水笔，修改人员须签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。每次记录按要求签全名。实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室带教老师或本组责任护士审阅、修改并签名。www.themegallery.com书写的规范要求：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。日期栏：住院日期首页及跨年度第一日应填写年、月、日。其余写月、日。采用24小时制。·转科时科别、床号用向右的箭头表示。护理文件书写

4、的基本要求（二）重要性完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。规范护理记录是维护护患双方合法权益。规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量,保障了护理安全。规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。www.themegallery.com危重护理记录：指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病重”、“病危”或特级护理的患者。应当根据病情变化随时记录，每班至少记录1次.护理观察

5、记录：指除危、重或特级护理患者以外的其他患者。病情变化随时记录。www.themegallery.com危重患者护理记录危重护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，根据病情针对性地记录患者的症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便及患者新出的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录护理记录单填写说明首次记录，护士应简明扼要地交待病人的诊断、病情、经过的处置和效果、护理级别、病情程度等。手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况、患者返回病房时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。

6、危重护理记录单的记录要求书写内容要求根据医嘱及病情详细记录出入量。入量：包括摄入量（即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量）和输入量（静脉输入量）白危重护理记录单的记录要求书写内容要求出量：包括尿量、呕吐量、痰液量、大便含水量、各种引流液量、血液及腹膜透析超滤量雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗，血液虑过，血液透析，腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算单次小于0.5ml液量忽略不记。危重护理记录单的记录要求各项记录必须与医生相吻合(应从护理观察的角度动态和连续地反映患者的客观情况).患者意识、瞳孔、生命体征、SPO2、肢体活动、皮肤（压疮大小）手术时间、死亡时间病情变化管道及引流

7、的量、性质疾病观察要点。危重护理记录单的记录要求昏迷、卧床病人每班至少交代皮肤情况一次。使用呼吸机的患者每班接班时必须交代呼吸模式。如患者死亡，护理记录最后只需要写“呼吸心跳仍未恢复，双侧瞳孔散大固定，心电图呈一直线，患者死亡于几时几分”。如：死亡于二时六分就不要书写为贰时陆分。护士每次记录后签全名。危重护理记录单的记录要求根据患者的病情，定期或定时评估记录，危重抢救患者应随时进行评估记录，并严格交接班；如突发病情变化随时记录，记录时间应具体到分钟。危重护理记录单的记