护理文书书写规范课件_11

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1、护理文书书写规范及要求呼吸内科二病区曹丽护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录，包括体温单、医嘱单、住院患者护理评估单、护理记录单、手术护理记录单等。一.定义二.表格式护理文书书写要求1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复表格式护理文书书写基本要求写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表

2、述准确，语句通顺，标点正确。4、目前我院护理文书书写存在电子护理文书和纸质护理文书两种形式，纸质护理文书在书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。若同一页修改超过3处以上或累计超过10个字，应重写。5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录（日期2013年5月23日记录格式为2013-05-23，时间晚上7点45分记录为19:45.6、护理记录单主要书写危重患者护理评估记录、围手术期护理评估记录、输血记录、抢救记录、监护记录、出入水量记录、各种管道引流量记录、病情动态记录

3、等。7、护理记录单在书写或录入时在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入水量等。计量单位设在标题栏内，记录栏内只填数字，不填写数据单位。8、出入水量：单位为毫升（ml）。（1）入水量：入水量项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻饲管、肠营养管输注的营养液等。（2）出水量：出水量项目包括尿、便、呕吐物、引流物等（写明颜色、性状）。9、皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。10、管路护理：根据患者置管情况填写，如动/静脉置管、胃管、导尿管、引流管等。11、基础护理：记录为患者实施的基础护理项目，如口腔护理、面部清洁、翻身、

4、叩背、洗头护理等。12、体位：记录患者卧位情况如端坐卧位、左侧卧位、右侧卧位、半坐卧位、头高脚低位等。13、特殊治疗：记录各种穿刺、手术、介入、血液透析、输血等，以及由护士操作需观察局部反应的治疗（如皮下注射肝素钙等，只记录首次用药及发生不良反应者）。14、病情观察及措施：包含危重患者护理评估记录、围手术期护理评估记录、输血记录、抢救记录、各种特殊治疗记录及病情的动态变化。病情记录，简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。1、体温、脉搏、呼吸测量的次数及要求：新入院患者2次/日，连测3天；37.5℃及以上者测4次/日，正常后改为1次/日；39℃及以上者测6次/

5、日，低于39℃者改为4次/日；病危患者测4次/日；择期手术患者术前一日晚加测一次，术后2次/日，连测3天。体温单录入数值与原始体温、脉搏、呼吸记录单数值相符（年龄在7岁以上或病情危重者测量体温、脉搏、呼吸、血压，7岁以下者只测量体温，其他同成人）。体温单录入要求：2、注意事项：在体温单说明栏相应时间录入入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不录入具体时间外，其余项目均录入具体时间，采用24小时制，精确到分钟。3、录入及打印要求：体温单应当日完成录入，满页打印；当天出院者随时打印。4底栏项目录入血压、大小便次数、出入水量、尿量、体重、身高、引流量、奶量等，数据以阿拉伯数字表示，

6、有药物过敏史者，在当日的药物过敏栏内录入。5、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压录入在相应日期栏内，每日需测量3次以上血压者须将超过2次以上的血压记录在护理记录单上。6、大、小便次数每24小时记录1次，录入前一日16：00到当日16：00；（16：00前入院不足24小时者，有几次大、小便即录入几次，若16：00后入院的则当日不录）。7、小便以次数为单位。失禁以“※”表示；尿量记录用ml表示，若中途进行留置导尿则用分数表示（如导尿前小便两次，导尿后尿量1500ml，记录用分数方式如2/1500ml，若尿管引流1000ml，拔管后小便3次记录为1000ml/3）。8、体重以kg为单位。

7、新入院患者当日须测量体重并录入，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周测量录入1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内录入“卧床”（若病情好转后，应为患者测量体重并录入在相应的格内）。9、药物过敏栏录入患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应录入“多种药物”。住院期间发生的药物过敏，须录入在当日日期栏内。10、大便以次数为单位。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“0”表示