护理文书书写规范课件_3

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1、护理文书书写规范护理文书。是护士记录患者住院期间生命体征、病情变化、治疗及护理过程的客观资料、是检查和衡量护理质量的原始文字记载，是处理医疗纠纷的重要法律依据，因此写好护理记录具有十分重要的意义。依据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发【2010】7号）《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发【2010】11号）规范护理文书《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）减轻临床护士书写护理文书负担护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务密切护患关系，提高护理质量目的护理文书书写要求1.护理文书书写应使用蓝

2、黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.护理文书书写使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。4.护理文书书写过程中出现错字时，应当用蓝色水笔双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5.对于病危、大抢救等患者均需建立完整的危重患者护理记录。6.因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必

3、须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。具有执业资格并经注册的进修护士书写护理文书，要先经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况经认定后方能单独签名。上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时需用红色水笔，修改人员须签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。体温单医嘱单手术清点记录病重（危重）患者护理记录护理文书★及时★真实★准确★客观★完整★规范记录要求一、体温单内容及要求体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。内容包括：楣栏一般项目栏体温、脉搏绘制栏特殊项目栏（一）楣栏内容姓名年龄科别入院

4、日期病历号填写要求填写整齐，用蓝黑钢笔或蓝色水笔正楷填写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表示，不书写计量单位。（二）一般项目日期手术/分娩后日数、时间内容住院日期首页第一日需填写年—月—日跨年及跨年度第一日需填写年—月—日跨月的第一日应填写月—日手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，连续写14天，若在14天内，进行了第二次手术，则将第一次手术天数做为分母，第二次手术的天数作为分子填写1、40℃-42℃之间的记录红色笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等；时间的记录均用阿拉伯数字按24小时制填写×时×分；手术时间，“手术于×点×分”转入时间，“转入于×

5、点×分”（转入科室填写）；死亡时间，“死亡于×点×分”3、体温、脉搏、呼吸绘制口温——用蓝色“●”表示腋温——用蓝色“×”表示肛温——用蓝色“○”表示体温不升——在体温描述栏35℃一下写“不升”体温物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红虚线与降温钱温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）脉搏——用红色“●”心率——用红色“○”心率与脉搏重叠——用红色“☉”相邻的两次符号之间用红线相连。脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲线之间，用红线斜线填满脉搏呼吸使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应的时间栏内以表示，用红色铅笔以阿

6、拉伯数字填写在相应的呼吸栏内，如每日记录呼吸2次以上，应在相应的栏目内上下交错记录，第一次呼吸应记录在上方。呼吸记录范例（四）特殊项目栏血压出入量小便大便大便次数体重身高空格栏记录频次新入院患者应当日和每周测一次并记录，若为下肢血压应标注血压记录方式收缩压/舒张压如：130/80特殊情况按医嘱测量并记录记录前一日24小时的小便量，填入相应日期内；尿失禁用“﹡”表示。小便记录24小时出、入总量，填入前一日栏目内。出入量记录患者前24小时的大便次数，无大便——“0”灌肠——“E”灌肠后大便一次——“1/E”灌肠两次后大便三次——“3/2E”灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次—

7、—“12/E”大便失禁或人工肛门——“﹡”大便次数记录频次新入院当日测量一次并记录，无特殊医嘱每周测量一次并记录体重特殊情况如因各种原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”计量单位为公斤（㎏）！新入院患者当日应当测量身高并记录记录单位为厘米（cm）身高分娩时间分娩次日为第一天，一直写到出院为止可根据需要酌情记录，如引流量（胃引、呕吐、腹引、盆引）空格栏（五）页码页码用红色水笔阿拉伯数字填写二、医嘱处理要求计算机处理医嘱要求处理医嘱前首先查对医嘱，对有疑问的医嘱应及时向医师查询，严防盲目执行医嘱录入医嘱保存后，必须分别打印当天各